Formulir Pendaftaran

Olimpiade Matematika Ceria

Himatika FKIP Universitas Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa,

Nama Peserta : 1. ............................................................................................../(L/P) *)

2. ............................................................................................../(L/P) *)

3. ............................................................................................../(L/P) *)

Sekolah Asal : ................................................................................................................

Alamat Sekolah : ................................................................................................................

Tlp / Email Sekolah : ................................................................................................................

Benar – benar mendaftar sebagai peserta Olimpiade Matematika Ceria HIMATIKA FKIP
Universitas Mataram. Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya.

................................., ....................................

Lampiran :

1. 1 Lembar Fotocopy Ijazah Terakhir

2. Fotocopy Bukti Pembayaran
Kepala Sekolah

( )

*) Lingkari yang dipilih

Nb : Formulir bisa digandakan atau dicopy