Format DN.03.

A
PPS ........................
Alamat ..........................
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ….....................

SUDAH TERIMA DARI : : SEKRETARIS

SEKRETARIAT PPS ..................................................
PPS ….........................
UANG SEBESAR : ..............................................................................
..............................................................................
UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah,-

Rp 13,708,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA

PEMILU DI KPPS......................
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Belanja Bahan - Konsumsi di TPS Rp 1,008,000
2 Belanja Barang Non Operasional Lainnya, Dukungan TPS Rp 3,500,000
3 Belanja Honorarium - KPPS Rp 9,200,000
4 dst
JUMLAH Rp 13,708,000

Yang Menyerahkan, Yang Menyerahkan,

Sekretasi PPS Ketua KPPS …...........
…................................

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

Mengetahui,
Ketua PPS …................

(NAMA JELAS)