Format DN.03.

KOP SEKRETARIAT PPS

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...........................
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ..................................................
UANG SEBESAR : TIGA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Rp 3.500.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS......................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Belanja Bahan Rp

2. Belanja Honor Output Kegiatan Rp

3. Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp 3.500.000

JUMLAH Rp 3.500.000,-

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS ........................
........................

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS.....................

Nama Jelas