PENDOKUMENTASIAN

PADA
PASIEN CAPD

00.94.04
Tn. XXX
16/01/1980
BANDUNG
JKN
 Oleh
Slamet Riyadi
Tujuan:
Peserta pelatihan mampu memahami
konsep pendokumentasian tentang CAPD:
1) Peserta memahami dari rekam medis
CAPD
2) Peserta memahami manfaat dari rekam
medis
3) Nilai – nilai akan rekam medis
4) Tahu akan isi dari rekam medis CAPD
DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang :
identitas pasien
 pemeriksaan
 pengobatan
tindakan dan
 pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989)
Rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang :
 identitas pasien
 pemeriksaan
 Pengobatan
 tindakan dan
 pelayaan lain kepada pasien
(Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008
Manfaat Rekam Medik

• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi

kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan
pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan
kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan
dalam penelitian dan pendidikan
• Memberikan informasi bagi pihak ketiga
• Alat untuk melindungi diri
Nilai Rekam Medik (ALFRED)

Administrative value Menyangkut masalah kebijakan

Legal value Menyangkut masalah penyediaan bahan alat

bukti untuk menegakkan keadilan
Financial value Pembayaran terhadap pelayanan yang
diberikan kepada
Dipakai sebagai sumber perencanaan
anggaran rumah sakit pada masa yang
akan datang
Research value Bahan/data/ informasi obyek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan

Education value Bahan/data/informasi tentang

perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan

Documentary value sumber ingatan dan informasi serta

yang terpenting sebagai bahan
pertanggungjawaban
 STATUS CAPD
 Catatan Harian CAPD
1. Data Umum Pasien
2. Persetujuan atau penolakan
Tindakan
3. Pengkajian Awal Medis
4. Surat Pengantar / Traveling CAPD
5. Pengkajian Medis
6. Pengkajian Keperawatan
7. Catatan Lab. & Penunjang
8. Pemakaian Obat – Obatan dan
Tindakan Khusus
9. Riwayat Perawatan Di rumah Sakit
10.Pencatatan Informasi Dan Edukasi
11.Pencatatan Dan Pelaporan Gizi
Diagnosis

Hasil Pemeriksaan
Lab. /Penunjang

Obat – obatan atau

Tindakan

Follow Up

Catatan
RSKG
TEAM CAPD
2501985
 Catatan Harian CAPD

Masuk Keluar Balance Komulatif

% Warna Diuresis
Vol. Jam Vol. Jam (+) (-) (+) (-)
05 50 10.00
1,5 2000 2200 200
06.00 10.20 Jernih
10.20 16.00
2,5 400 600
2000 10.30 2400 16.20 Jernih 09.00( 100ml )
16.20 21.00
1,5 100 500
2000 16.30 1900 21.20 Jernih 17.00 ( 150 ml )
21.20 05.30
2,5 300 800
2000 21.30 2300 05.50 Jernih 05.00 ( 350 ml )

800 ml
600 ml
 SEMOGA
BERMANFAAT