KETERKAITAN MANAJEMEN

DALAM AKREDITASI RS

Drg. Iwan Suryawinata, SpBM

Ketua Panitia Akreditasi
 UNSUR MANAJEMEN
• MANAJEMEN STRUKTURAL
• Direktur
• Kabag/Kabid
• Kasubag/Kasie
• MANAJEMEN FUNGSIONAL
• Komite Medis
• Komite Keperawatan
• Kepala Instalasi, komite yang ada.
PERAN MANAJEMEN DALAM SUKSESI
AKREDITASI RS

• MOTIVASI
• FASILITASI
• KETERLIBATAN LANGSUNG
• MEMILIKI PENGETAHUAN AKREDITASI
MOTIVASI
• Memiliki niat utk memajukan rs agar lebih baik sesuai visi
misi rs :
Visi :
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Pemalang
dan Sekitarnya

Misi :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu
prima dan memuaskan
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi
semua golongan masyarakat
3. Memberikan kontribusi nyata untuk pendidikan dan
latihan kesehatan
FASILITASI
• Kebutuhan Panitia dan Pokja :
Memenuhi kebutuhan panitia dan pokja untuk
memperlancar penyelenggaraan
pengorganisasian akreditasi
• Kebutuhan di Unit Pelayanan :
Memenuhi kebutuhan sesuai standar
akreditasi tiap elemen penilaian di masing-
masing pokja.
KETERLIBATAN LANGSUNG
• Merupakan bagian dari proses akreditasi
• Merupakan objek survey dari surveyior
akreditasi (KARS)
PENGETAHUAN
• Memiliki pengetahuan tentang materi
akreditasi dan penerapannya di unit
pelayanan
• Menguasai visi dan misi rumah sakit
• Menguasai sistem dan proses pengambilan
kebijakan di rumah sakit.
 LAPORAN SEMENTARA
PERSIAPAN DOKUMEN AKREDITASI
VERSI 2012

Ketua Panitia Akreditasi

RSUD Dr. M. Ashari
 Per Juli 2012
DOKUMEN (%)
POKJA Total
KEB PED SPO BP
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 80 0 80 10 42.5
Hak Pasien & Keluarga (HPK) 80 90 30 20 55.0
Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) 80 80 90 10 65.0
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 0 0 3 30 8.3
Millenium Development Goals (MDGs) 80 90 90 80 85.0
Akses Pelayanan & Kontinuitas (APK) 80 80 90 40 72.5
Assesemen Pelayanan (AP) 0 60 0 20 20.0
Pelayanan Pasien (PP) 0 50 0 10 15.0
Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 50 20 50 20 35.0
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 50 80 50 20 50.0
Manajemen Komunikasi & Informasi (MKI) 90 90 90 10 70.0
Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) 20 80 40 60 50.0
Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 80 80 90 80 82.5
Tatakelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP) 40 0 0 40 20.0
Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 50 80 50 35 53.8
Rerata 52 58.67 50.2 32.33 48.30
 Desember 2012
DOKUMEN (%)
POKJA Total
KEB PED SPO BP
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 80 0 80 10 42.5
Hak Pasien & Keluarga (HPK) 80 90 30 20 55.0
Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) 90 90 90 10 70.0
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 0 0 3 30 8.3
Millenium Development Goals (MDGs) 90 90 90 80 87.5
Akses Pelayanan & Kontinuitas (APK) 95 90 95 40 80
Assesemen Pelayanan (AP) 75 75 75 20 61.3
Pelayanan Pasien (PP) 0 50 0 10 15.0
Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 50 75 50 20 48.8
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 50 80 50 20 50.0
Manajemen Komunikasi & Informasi (MKI) 90 90 90 10 70.0
Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) 20 80 40 60 50.0
Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 80 80 90 80 82.5
Tatakelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP) 40 0 0 40 20.0
Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 60 80 60 35 58.8
Rerata 60.00 64.67 56.20 32.33 53.30
Progress Report Akreditasi 2012
DOKUMEN (%)
POKJA KETUA POKJA
Juli Des
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 42.5 42.5 Dr. Jie Santoso P, SpKFR
Hak Pasien & Keluarga (HPK) 55.0 55.0 Dr. M. Nur Aziz, SpPD
Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) 65.0 70.0 Drg. Ecin Kuraisin
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 8.3 8.3 Dr. Andy Surjanto
Millenium Development Goals (MDGs) 85.0 87.5 Dr. Ria Infandrarie, SpA
Akses Pelayanan & Kontinuitas (APK) 72.5 80 Dr. Glenarda Triharsa, SpKK
Assesemen Pelayanan (AP) 20.0 61.3 Dr. Ira Widyastuti, SpPD
Pelayanan Pasien (PP) 15.0 15.0 Dr. Bobby HP
Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 35.0 48.8 Dr. A. Eddy Guritno, SpB
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 50.0 50.0 Erfa Aman I, Ssi, Apt
Manajemen Komunikasi & Informasi (MKI) 70.0 70.0 Dr. Yanto Suwarno
Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) 50.0 50.0 Dr. Zaenuri
Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 82.5 82.5 Dr. Abdul Haris Malik, SpB
Tatakelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP) 20.0 20.0 Sukendro, SH
Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 53.8 58.8 Supriyono, SH
Rerata 48.30 53.30
 PERAN KOMITE MEDIK & SMF

Peran Komite Medik & SMF sangat penting dan

mutlak dalam suksesi akreditasi RS pada :
1. Tahap persiapan dokumen
2. Tahap implementasi di lapangan/klinik
• Pra survey : H – 4 bulan
• Survey : H (±3 hari)
• Pasca survey : H+ s/d budaya mutu ↑
DOKUMEN YG BERKAITAN
KOMITE MEDIK & SMF
A. Kebijakan :
1. Kebijakan Pemberian kewenangan klinik (clinical privilege)
2. Kebijakan identifikasi lokasi operasi
3. Kebijakan time out sebelum operasi
4. Kebijakan penjelasan tentang kondisi medis dan diagnose pasti
5. Kebijakan rencana pelayanan dan pengobatan pasien (memuat 8
poin)
6. Kebijakan DPJP dan dokter ruangan
7. Kebijakan informed consent
8. Kebijakan clinical pathways/protocol klinis
9. Kebijakan pengalihan DPJP
10.Kebijakan pembuatan resume pasien pulang
11.Kebijakan tentang kelengkapan dan waktu pembuatan resume pasien
12. Kebijakan assessment pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD
13. Kebijakan identifikasi informasi yang didokumentasikan untuk
assessment
14. Kebijakan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
15. Kebijakan tenaga yang kompeten melakukan assessment
16. Kebijakan/SK penetapan assessment rawat jalan
17. Kebijakan assessment medis awal pada pasien
18. Kebijakan assessment ulang
19. Kebijakan penulisan instruksi medis (termasuk pemeriksaan penunjang)
20. Kebijakan transfuse darah
21. Kebijakan pemesanan dan pencatatan obat
22. Kebijakan batasan penulisan resep
23. SK penetapan yang berhak menulis resep, FPO unit dan daftar namanya
24. Kebijakan tentang pengobatan sendiri oleh pasien
25. Kebijakan tentang review/pembahasan kasus pasien
26. Kebijakan orientasi bagi dokter baru, dokter magang dll.
27. Kebijakan kredensial bagi staff medis
28. Kebijakan tentang penugasan dan kualifikasi dokter baru
29. SK Pengesahan standar profesi kedokteran
B. Pedoman :

1. Medical staff by law (perlu revisi)

2. Pedoman Pelayanan Kedokteran (PPK) dan CP
3. Pedoman identifikasi lokasi operasi
4. Pedoman time out sebelum operasi
5. Pedoman DPJP dan dokter ruangan di rawat inap
6. Pedoman pembuatan resume pasien pulang di rawat inap
7. Pedoman identifikasi assessment informasi pasien
8. Pedoman assessment minimal di rawat jalan
9. Pedoman assessment medis awal pada pasien
10. Pedoman assessment medis sebelum operasi
11. Pedoman assessment ulang
12. Pedoman transfuse darah
C. Standar Prosedur Operasional (SPO) :
1. SPO Pelayanan Kedokteran (Diagnosis dan Terapi)
2. SPO identifikasi lokasi operasi
3. SPO time out sebelum operasi
4. SPO penjelasan tentang kondisi medis dan diagnose pasti
5. SPO rencana pelayanan dan pengobatan pasien
6. SPO pemberitahuan hasil pelayanan dan pengobatan
7. SPO pemberitahuan hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan
8. SPO pemberian informed consent sebelum tindakan operasi
dan tindakan invasive
9. SPO persiapan operasi
10. SPO pindah DPJP
11. SPO pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP
12. SPO assessment pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD
13. SPO identifikasi dokumentasi assessment
14. SPO assessment medis awal pada pasien
15. SPO assessment medis sebelum operasi
16. SPO rencana pemulangan pasien
17. SPO pendokumentasien assessment ulang
18. SPO permintaan darah, penanganan darah
19. SPO penulisan resep
20. SPO orientasi dokter baru, dokter magang dll.
D. Program Kerja :
1. Program kerja komite medik
2. Program perencanaan pengembangan
staf medik (pendidikan & pelatihan)