PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DOLAGO PADANG
Jl. Pasantren NO. 007 Telp............ 94371, Desa Dolago Padang
PARIGI SELATAN

SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN SERTIFIKAT TANAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini
tanggal 19 februari, 2024 sekitar jam 08:00 WITA telah datang ke Kantor Desa
D o l a g p a d a n g Kecamatan Parigi Selatan Kabupaten Parigi Moutong,
seorang laki – laki/perempuan *) yang mengaku bernama :

Nama : Andi Hermawan

Tempat, Tanggal Lahir : Dolago, 14 Agustus 1993
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Trans, Sulawesi Dusun 01 Desa
Dolago Kecamatan Parigi Selatan

Telah melaporkan tentang kehilangan surat / dokumen penting berupa

Sertifikat Tanah dengan Nomor Sertifikat

Peristiwa hilangya Sertifikat tersebut terjadi pada hari Kamis tanggal 19

September 2023 sekitar jam 08:00 WIB
Dasar Pengeluaran Surat :
1. Keterangan Pelapor
2. Fotokopi Sertifikat Tanah
3. Dokumen Pelengkap Lainya
Demikian surat keterangan laporan kehilangan sertifikat ini dibuat dengan
sebenar benarnya untuk digunakan seperlunya.

Pelapor Dolago Padang, 19 Februari 2024

Kepala Desa/Sekdes

Andi Hermawan Ismail