(Berilah tanda ceklist (v) pada kolom berikut ini)
NO ASPEK PENGAMATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pedoman K3L 2 Rambu-Rambu & Semboyan K3 3 Peralatan K3L 4 PD sejumlah tenaga kerja 5 P3K 6 Helm Layak 7 Sepatu Layak 8 Sarung Tangan Layak 9 Penangung jawab K3 10 Terdapat tanda-tanda larangan sesuai dengan sifat bahaya yang ada? 11 Terdapat sistem alarm keamanan dan berfungsi baik 12 Terdapat tanda atau penghalang yang menandai batasan-btasan area kerja dengan area umum 13 ersedia lemari, loker atau laci yang aman bagi pegawai untuk menyimpan barang-barang pribadi dengan aman 14 Terpasang nomor telepon darurat dengan jelas pada per unit 15 Pintu masuk, pintu, tangga dan jalan lalu lalang bebas dari hambatan 16 Permukaan lantai dalam keadaan baik 17 Keadaan lantai bersih dan tidak licin 18 Kabel komputer dan alat listrik lainnya disimpan/ditata dengan rapi dari gang-gang dan jalan lalu lalang 19 Tombol-tombol lampu mudah dicapai /dijangkau 20 Tidak terdapat furniture yang rusak 21 Komputer dan kabel lainnya tertata secara aman 22 Papan saklar dan peralatan listrik dalam kondisi aman 23 Terdapat catatan pemeliharaan, pengujian, dan perbaikan pada alat praktek 24 Peralatan listrik terletak di tempat aman dan bebas dari kerusakan (longgar, patah, panas berlebih) 25 Adanya APAR 26 Dilakukan pengecekan alat pemadam api secara rutin 27 Tersedia saluran pembuanganair dan dikosongkan secara teratur 28 Terdapat tanda yang jelas untuk wilayah evakuasi darurat Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………