SURAT PERNYATAAN TANAH WAKAF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Muhammad Abdul

Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 20 Maret 1962

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat : Jl. Manunggal, RT. 22, Desa Loa Janan Ulu, Kecamatan
Loa Janan Kabupaten Kutai Kartanegara

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan bersedia angkat sumpah, bahwa
saya mempunyai/memiliki SHM dengan nomor () di Jl. Manunggal Gg. Arjuna RT. 22 Desa Loa
Janan Ulu Kec. Loa janan, Kab. Kutai Kartanegara, sebagian perwatasan tanah saya WAKAFKAN
untuk pembangunan pesantren tahfidz Yayasan Adz dzikro Loa Janan Ulu dengan Ukuran :

Luas Tanah : 203 m2

Panjang : 20,3 m2
Lebar. : 10 m2

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya disertai pikiran sehat tanpa
ada paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun juga. Apabila terbukti pernyataan ini tidak
benar atau palsu maka Saya bersedia dituntut berdasarkan hukmu yang berlaku dengan tidak
melibatkan pihak manapun juga dengan demikian anak dan ahli waris tidak dapat menuntut
kembali dikemudian hari.

Mengetahui dan Menyetujui :

Loa Janan Ulu, 27 April

2023

Yang Membuat
Pernyataan
H. Muhammad Abdul