KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

REPUBLIK INDONESIA

INVESTIGASI KECELAKAAN ANJLOKAN KA 75A

(PANDALUNGAN) DI EMPLASEMEN STASIUN
TANGGULANGIN - DAOP 8 SURABAYA
TANGGAL 14 JANUARI 2024
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

KRONOLOGIS
• Pada hari Minggu tanggal 14 Januari 2024, KA 75A (Pandalungan) tiba di St. Sidoarjo pukul 07.40 WIB dan diberangkatkan kembali pukul
07.42 WIB.
• Sesuai jadwal KA 75A direncanakan untuk melintas langsung di jalur II St. Tanggulangin, namun saat akan memasuki St. Tanggulangin KA
75A tertahan sinyal masuk yang berindikasi “Berhenti”.
• Saat petugas Pengatur Perjalanan Kereta Api (PPKA) akan memberikan indikasi “Aman” untuk KA 75A, handel sinyal masuk dari arah St.
Sidoarjo tidak dapat ditarik. Kemudian PPKA memberikan perintah kepada masinis KA 75A melalui Pengendali Perjalanan Kereta Api
Terpusat (PPKP) untuk melewati sinyal berindikasi “Berhenti” (Perintah MS).
• Setelah mendapatkan perintah MS, masinis KA 75A menjalankan KA untuk masuk ke St. Tanggulangin namun mengalami anjlokan di
Wesel 1.

Arah KA

2
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

DOKUMENTASI PASCA ANJLOKAN KA 75A

3
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

DATA INVESTIGASI
• Dokumentasi pasca kejadian anjlokan KA 75A.
• Komponen Lockbox wesel 1 sebelah kanan (sesuai arah perjalanan KA 75A)
dalam kondisi patah.
• Rekaman CCTV ruang PPKA St. Tanggulangin pada saat kejadian anjlokan KA 75A.
• Rekaman percakapan operasional saat pelayanan KA 75A.
• Riwayat perawatan berkala dan perbaikan korektif wesel mekanik.
• Wawancara dengan pihak-pihak terkait kejadian anjlokan KA 75A.

4
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

ANALISIS
Pasca anjlokan KA 75A diketahui bahwa lidah kanan dan kiri wesel 1 dalam kondisi terbuka
dan tidak ditemukan adanya benturan flens roda. Hal ini menunjukkan bahwa pada saat
kejadian, wesel 1 tidak memiliki kedudukan, sehingga flens roda kanan dan kiri Lokomotif
KA 75A berjalan di antara rel lantak dan lidah wesel.

Tidak ditemukan adanya goresan di ujung lidah kanan dan

kiri wesel 1 pasca kejadian anjlokan KA 75A

5
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

Lanjutan…

Rel Lantak
kiri wesel

Lidah kiri
wesel
Arah
Arah KA Jalur I dan II
Lidah kanan
wesel

Rel Lantak
kanan wesel

Rel Lantak Lidah kiri Lidah kanan Rel Lantak

kiri wesel wesel wesel kanan wesel

6
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

ANALISIS
Lockbox kanan wesel 1

Garis patahan
Wesel 1

7
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

ANALISIS
• Patahnya lockbox kanan wesel 1 menyebabkan lidah kanan wesel tidak dapat terkunci, sehingga
lidah kanan wesel 1 dapat bergerak/ berpindah arah.
• Dari hasil pengamatan terhadap patahan lockbox, diketahui bahwa penyebab awal retak adalah
tingginya tegangan (stress) pada sisi ujung lockbox. Lokasi awal retak yang berada di sisi ujung
lockbox tersebut menunjukkan bahwa terjadi ungkitan yang berasal dari batang penggerak
wesel. Kondisi ini mengindikasikan adanya ketidakstabilan jalan rel dalam arah vertikal sehingga
batang penggerak wesel bergerak mengungkit lockbox.
• Perawatan terhadap perangkat penguncian wesel mekanik tidak mencakup pemeriksaan
komponen lockbox, sehingga apabila terjadi cacat pada komponen tersebut tidak dapat
terdeteksi secara dini.
• Berdasarkan riwayat perbaikan geometri jalan rel di sekitar emplasemen St. Tanggulangin
khususnya wesel 1, ditemukan adanya perbaikan korektif berulang dengan permasalahan yang
sama berupa adanya defleksi arah vertikal pada jalan rel.

8
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

ANALISIS
Dalam Peraturan Dinas Pengamanan
Setempat (PDPS) St. Tanggulangin, prosedur
pelayanan KA pada saat gangguan sinyal
disebutkan pada pasal 20. Pada pasal 20
ayat (1) huruf a berbunyi :
“TGA harus meyakinkan wesel pada posisi
yang benar sesuai perjalanan KA.”
PDPS tersebut tidak menyebutkan secara
jelas bagaimana langkah-langkah yang
harus dilakukan oleh PPKA St. Tanggulangin
untuk meyakinkan bahwa wesel sudah
berada pada posisi yang benar. Hal ini dapat
menimbulkan interpretasi yang berbeda
oleh PPKA.

9
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

ANALISIS
Keputusan PPKA St. Tanggulangin untuk memberikan Perintah MS (melewati sinyal berindikasi
“berhenti”) kepada Masinis KA 75A melalui PPKP dipengaruhi oleh hal-hal sebagai berikut :
• Sebelum kejadian anjlokan KA 75A, wesel 1 telah dilalui beberapa KA berjalan langsung dari arah
St. Sidoarjo ke St. Tanggulangin.
• PPKA telah memastikan posisi wesel 1 terlayan lurus berdasarkan posisi handel wesel 1 di ruang
PPKA.
• Handel Wesel 1 dapat bergerak normal.
• Handel sinyal masuk ke jalur II tidak dapat ditarik (diberikan indikasi “aman”).
Pada kejadian ini, PPKA St. Tanggulangin memerintahkan KA 75A untuk masuk ke stasiun tanpa
memeriksa kondisi wesel 1 di lapangan karena berasumsi bahwa yang terjadi saat itu adalah
gangguan persinyalan dan wesel 1 dalam kondisi baik. Kondisi ini disebut juga sebagai complacency*
dimana seseorang merasa “cukup” atau ”puas” dengan kondisi yang ada disertai dengan
berkurangnya kewaspadaan terhadap potensi bahaya. Hal ini seringkali muncul ketika seseorang
menjalankan aktivitas rutin yang sudah menjadi kebiasaan dan dianggap mudah.

* sumber: The Human Factors "Dirty Dozen“ https://skybrary.aero/articles/human-factors-dirty-dozen

10
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

KESIMPULAN
Dari hasil analisis, KNKT menyimpulkan beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kejadian sebagai berikut:
• Patahnya lockbox sebelah kanan (sesuai arah perjalanan KA 75A) pada wesel 1 St. Tanggulangin menyebabkan
lidah kanan wesel tidak dapat terkunci, sehingga wesel 1 tidak memiliki kedudukan saat dilewati KA 75A dan
berakibat pada terjadinya anjlokan. Hal tersebut juga mengakibatkan handel sinyal masuk tidak dapat ditarik
untuk memberikan indikasi “Aman”. Patahnya lockbox ini terjadi karena adanya ketidakstabilan jalan rel dalam
arah vertikal sehingga batang penggerak wesel bergerak mengungkit lockbox.
• Pemeriksaan dan perawatan terhadap perangkat penguncian wesel mekanik tidak mencakup pemeriksaan
komponen lockbox, sehingga apabila terjadi cacat pada komponen tersebut tidak dapat terdeteksi secara dini.
• Terdapat perbaikan geometri berulang dengan permasalahan yang sama berupa adanya defleksi arah vertikal
pada jalan rel di sekitar Wesel 1 St. Tanggulangin.
• Prosedur untuk meyakinkan wesel pada posisi yang benar sebelum memberikan perintah MS belum secara
jelas mengatur terkait langkah-langkah yang harus dilakukan, sehingga dapat menimbulkan penafsiran yang
berbeda oleh PPKA.
• Terjadinya complacency dimana PPKA Tanggulangin merasa yakin bahwa wesel 1 dalam kondisi baik karena
telah dilalui KA sebelumnya dan beranggapan bahwa gangguan yang terjadi adalah gangguan persinyalan. Hal
ini mempengaruhi proses pengambilan keputusan untuk memberikan perintah MS kepada masinis KA 75A
melalui PPKP.
11
 Komite Nasional Keselamatan Transportasi

REKOMENDASI
Direktorat Jenderal Perkeretaapian
1. Memastikan pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian
secara menyeluruh.
2. Melakukan pengawasan terhadap kondisi geometri jalan rel khususnya pada jalan rel di area sekitar wesel.
3. Memastikan prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal telah mengatur
secara jelas langkah-langkah memastikan/ meyakinkan kedudukan wesel.

PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

1. Mereview pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik agar dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian
secara menyeluruh.
2. Mereview potensi bahaya terkait kondisi geometri jalan rel khususnya di area sekitar wesel agar dapat menilai risiko dan
langkah-langkah mitigasinya.
3. Mereview prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal agar dapat mengatur
secara jelas langkah-langkah untuk memastikan/ meyakinkan kedudukan wesel.
4. Melakukan refreshment training secara berkala kepada petugas operasional pelayanan KA terkait interlocking pada
sistem persinyalan perkeretaapian.

12
Komite Nasional Keselamatan Transportasi

TERIMA KASIH
Gedung Perhubungan Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Timur No. 5, Jakarta 10110 Indonesia
Telp. : (021) 384 7601, 351 7606 ; Fax : (021) 351 7606
HP (24 jam) : 0812 1265 5155
Website : http://www.knkt.go.id
Email : knkt@kemenhub.go.id