SWEET

CHEESE
MODEL
Taruna Remaja
Gusnanda Saputra
NOTAR 2001148
TD 2.8
 PENERAPAN TEORI SWEET
CHEESE DALAM KNKT
LAPORAN KECELAKAAN KERETA API TUMBURAN

Antara KA 583 KRL dengan KA 585 KRL, yang terjadi pada :

Tanggal : 30 Juni 2005

Jam : 16.45 WIB

Lokasi : Km 19+800, petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Stasiun Pasar Minggu
Jakarta

Korban : 5 orang penumpang meninggal, 40 orang luka berat, 73 luka ringan

Kemungkinan penyebab PLH tumburan KA 583 KRL dan KA 585 KRL adalah pelanggaran
prosedur pelaksanaan Operasi Tanpa Blok (OTB), sebagai akibat seringnya terjadi gangguan
persinyalan dan telekomunikasi.
 INFORMASI FAKTUAL

Perjalanan KA 221, KA 585 dan KA 583 dari stasiun Depok berjalan secara berturut dengan aman sampai
dengan Perhentian Tanjung Barat. Setelah melewati Perhentian Tanjung Barat pada sinyal blok 201, KA
221 berhenti karena ada aspek merah dan gangguan pada mesin (static inventer). Sambil menunggu
perubahan aspek sinyal blok

201 masinis mencoba menghidupkan mesin dari kabin belakang (kereta no. 6) dan ternyata mesin dapat
dihidupkan. Masinis mengendalikan KA dari kabin belakang dan meminta KP untuk meminta aman kepada
PPKA stasiun Pasar Minggu. Selanjutnya perjalanan KA 221 sampai ke Stasiun Pasar Minggu dipandu oleh
Kondektur melewati sinyal masuk J24 dengan aspek kuning sampai masuk Sepur III Stasiun Pasar Minggu.

Perjalanan KA 585 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal blok 204 beraspek hijau, kemudian pada
blok 203 aspek sinyal kuning, KA berjalan hati-hati dengan mengurangi kecepatan. Menghadap sinyal blok
202 yang menunjukkan aspek merah, KA 585 berhenti selama 5 – 10 menit untuk melakukan komunikasi
ke PPKA Pasar Minggu namun tidak ada jawaban. Karena tidak ada jawaban dari PPKA Pasar Minggu,
masinis KA 585 melakukan komunikasi dengan PK Manggarai namun tidak ada jawaban juga. Masinis KA
585 mendengar dari radio bahwa PPKA Pasar Minggu dan PK Manggarai memanggil KA221. Setelah 10
menit PK Manggarai dan PPKA Pasar Minggu memanggil KA 221 tidak ada jawaban, KA 585 berjalan
hati-hati melewati sinyal blok 202 (di tikungan) dengan aspek merah.
Kereta api berjalan terus tetapi masinis tidak melihat sinyal blok 202 dan tiba-
tiba setelah melewati tikungan melihat adanya kereta api berhenti di depannya.
Masinis berusaha menghentikan kereta apinya dengan melakukan emergency
brake namun usaha tersebut tidak berhasil. KA 583 menabrak bagian belakang
KA 585. Mengetahui KA 221 berhenti di depannya, masinis KA 585
memberhentikan KA-nya ± 50 m di belakang KA 221. Selanjutnya masinis KA
585 melakukan komunikasi dengan PK untuk menanyakan kemungkinan KA
221 membutuhkan bantuan, namun beberapa menit kemudian KA 221 berjalan
sendiri melewati sinyal B201 yang beraspek merah sampai ke J24 Pasar
Minggu dan langsung masuk ke Sepur III stasiun Pasar Minggu. Masinis KA
585 mendapat perintah dari PPKA Pasar Minggu untuk mendekat ke sinyal
blok 201, namun pada saat akan berangkat ditumbur dari belakang oleh KA
583. Dari hasil rekaman tercatat bahwa baik PPKA Pasar Minggu maupun PK
Manggarai telah menghubungi dan memerintahkan KA 585 untuk mendekati
KA 221 yang mengalami gangguan di depan sinyal B201 (hasil rekaman
terlampir). Perjalanan KA 583 dari Perhentian Tanjung Barat dengan sinyal
blok 204 beraspek hijau kemudian menghadapi sinyal blok 203 yang beraspek
kuning dengan kecepatan kereta api 40 Km/Jam dan masinis KA 583
memperkirakan bahwa sinyal blok 202
“This is a quote, words full of wisdom that
someone important said and can make the
reader get inspired.”
Sketsa terjadinya
tumburan
Data pemeriksaan sarana dan
prasarana

Data KA yang tumburan

 What is journalism?
Hasil investigasi menunjukan bahwa Kemungkinan penyebab
PLH tumburan KA 583 KRL dan KA 585 KRL adalah
pelanggaran prosedur pelaksanaan Operasi Tanpa Blok (OTB),
sebagai akibat seringnya terjadi gangguan persinyalan dan
telekomunikasi.
Kecelakaan ini menyebabkan korban meninggan sebanyak 5
orang, 40 orang terluka parah dan 73 orang yang mengalami
luka ringan.
Berdasarkan hasil analisis dan kesimpulan, Komite Nasional
Keselamatan Transportasi mengeluarkan rekomendasi
keselamatan yang ditujukan kepada pihak-pihak terkait
sebagai upaya peningkatan keselamatan agar tidak terjadi
kecelakaan yang sama di kemudian hari.
 REKOMENDASI
Berdasarkan fakta, analisis dan kesimpulan penyelidikan kecelakaan tumburan antara KA 583 KRL dan KA 585 KRL di Km
19+800 petak jalan antara Perhentian Tanjung Barat – Stasiun Pasar Minggu, Komite Nasional Keselamatan Transportasi
memberikan rekomendasi sebagai berikut:

A. Melaksanakan Audit Keselamatan (Safety Audit) secara berkala yang dilakukan oleh Pemerintah/Departemen
Perhubungan.

B. Segera memperbaiki jalan rel pada track 201B sehingga isolator antar sambungan rel tidak rusak (defect) dan sinyal B201
tidak mengalami gangguan kembali.

C. Mengevaluasi penyebab-penyebab gangguan persinyalan lintas Jakarta – Bogor dan sebaliknya untuk ditemukan
kelemahan-kelemahan yang ada dan segera melakukan perbaikan.

D. Mengganti alat komunikasi telepon radio dengan menggunakan telepon PK (radio train dispatching) sejenis dengan
telepon PK yang telah digunakan lintas lain di Jawa.

E. Mengkaji sistem proteksi yang dapat menjamin keselamatan perjalanan kereta api.

F. Melengkapi setiap rangkaian KRL dengan sertifikat uji kelaikan melalui pemeriksaan dan pengujian serta penerbitan,
termasuk masa berlakunya sesuai ketentuan yang berlaku.
 Mengkaji ulang penggunaan alat komunikasi HT antara lain:

 Cara penggunaan, kelaikan dan kehandalan,

 Prosedur komunikasi standar antara Masinis, PPKA dan PK,
 Menggunakan Bahasa Indonesia baku sebagai bahasa standar
komunikasi.

 Melengkapi setiap blok sinyal dengan telepon sinyal, sebagai

alat bantu untuk OTB.
 Sweet Cheese Model
KEPUTUSAN YANG SALAH
a. Kurangnya kepatuhan masinis KA dalam mematuhi aspek
sinyal.
b. Prosedur operasi perjalanan kereta api terdapat diberbagai
peraturan (Keputusan Direksi, Maklumat, Teleks Kadaop)
yang saling tumpang tindih.

KEKURANGAN MANAJEMEN LINI

c. Awak KA (Masinis dan KP) dan PPKA kurang
mendapatkan pelatihan kembali.
d. Persinyalan yang sering mengalami gangguan

PREKURSOR PSIKOLOGIS DARI TINDAKAN TIDAK

AMAN
e. Komunikasi tidak terkoordinasi dengan baik
f. Di dalam kabin masinis KA 583 terdapat 15 orang
penumpang yang seharusnya dilarang

TINDAKAN TIDAK AMAN

g. Masinis tidak mematuhi persinyalan
h. Masinis tidak menjalankan prosedur Operasi Tanpa
Blok (OTB) sesuai dengan peraturan yang berlaku.

TERJADI TABRAKAN
.
TERIMA
KASIH