SURAT AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah ahli waris dari ADOLFIEN LOLONG (Almh) dan
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah :
- Bahwa Almarhumah ADOLFIEN LOLONG telah meninggal dunia pada tanggal 30 Bulan
Desember Tahun 2021 Di Desa Suwaan Kecamatan Kalawat Kabupaten Minahasa Utara
dan dikuburkan di Desa Suwaan kecamatan Kalawat Kabupaten Minahasa Utara;
- Almarhumah telah menikah dengan JANTJE THOMAS (Alm) dan dalam pernikahannya
dikaruniai 1 (Satu) Orang anak yakni :

Nama : STEVIE THOMAS

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Waleo Dua Jaga I Kec. Kema Kab. Minahasa Utara

Demikian Surat Ahli Waris ini saya buat dengan benar dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka saya tidak akan melibatkan pihak yang mengesahkan.

Suwaan, 26 Juli 2022

Ahli Waris

Saksi – saksi :
1. Salmon Runtupalit ………………..
STEVIE THOMAS ………………..
2. Octaviana Dumais ………………..

Tanggal : ___________________ Tanggal : Suwaan, 26 Juli 2022

No. Reg : ___________________ No. Reg : 317/SKAW/2001/VII/2022

Dikuatan oleh : Disaksikan/dibenarkan oleh :

CAMAT KALAWAT PJ HUKUM TUA

Dra.FERLIE INDRIA NASSA, MAP YOULA J. BOKONG, S.Pd

PEMBINA / IV a PENATA / III a
NIP. 196702192007012012 NIP. 196501291988032014