NAMA :

JABATAN :

No Indikator kinerja Standar Ukuran

Realisasi
Kinerja Pelayanan
Lengkap = 10
Kelengkapan pengisian form
Tidak lengkap =
1 assessment keperawatan kasus 100%
5 Tidak Lengkap
kebidanan
melakukan = 0

Tidak ada temuan monev PPI terkait

Tidak ada
kebersihan di VK Maksimal 2
temuan = 10 Tidak ada
2 Komplain & terkait kepatuhan tidak 100%
Ada temuan
menggunakan jam tangan/cin-cin/yg
Temuan = 0
lain nya

Melakukan = 10
Melakukan Stok Opname tiap akhir
3 bulan setiap tanggal 30/31 di bulan 100%
Tidak Melakukan
berjalan
Melakukan= 5
Data di sim RS, E-Kohort, MPDN dan Lengkap = 10
register (termasuk register pemetaan Tidak lengkap =
4
pasien) terisi dengan lengkap pada
100%
5 Tidak Lengkap
setiap shif jaga melakukan = 0
Tidak ada
komplain= 10 Tidak ada
5 Tidak ada komplain dari dokter dpjp 100%
Ada komplain
Komplain = 0
Minimal Hadir = 10
6 Kehadiran dalam rapat internal VK
1x/bulan Tidak hadir = 0 Hadir

Kehadiran dalam agenda koordinasi Minimal Hadir = 10

7
dan RDK Keperawatan & Kebidanan 1x/bulan Tidak hadir = 0 Hadir
 Menulis Operan
& di
tandatangan =
10 Menulis
Buku operan jaga terisi dan
Menulis operan
8 ditandatangani oleh petugas dari 100%
& tidak di Operan & di
kedua shift
tandatangan = 5 tandatangan
Tidak menulis
operan & tdk di
tandatangan= 0

Terlaksana = 10
9 Terlaksana Program RKA di Unitnya 100% Tidak Terlaksana
terlaksana = 5
SUB TOTAL SKOR KINERJA PELAYANAN

Kinerja Mutu Realisasi

Adanya bukti kehadiran Hadir = 10

1
orientasi/sosialisasi Tim PMKP
100%
Tidak hadir = 0 Hadir
Lengkap = 10
Melakukan pengisian RM dengan
2
lengkap
100% Tidak Lengkap
Lengkap= 5
Laporan IKP ke Unit tempat kejadian Staff lapor = 10
3 secara lisan maksimal pada waktu shift 100% Staff tidak lapor lapor
dinas =0

Laporan 1x24
Jam = 10
Laporan
4 Laporan IKP ke kanit 1 X 24Jam 100% Laporan 2x24
jam = 5 Laporan 1x24 Jam
>2 hari= 0

90-100% = 10
Kepatuhan dalam menginput data 70-89% =
5
survailens harian mutu
100%
5 Laporan >2 Patuh
hari= 0
SUB TOTAL SKOR KINERJA MUTU

Kinerja Islami dan Budaya Kerja Realisasi

 90-100% = 10
1 Angka kedisiplinan kehadiran ≥90% 70-89% = Disiplin
5 <70= 0

Jika STR dan

SIP berlaku = 10
Jika salah 1
STR SIP
2 Kelengkapan legalitas 100% expired = 5
Jika berlaku
Expired
keduanya = 0

Hadir 3 kali = 10
hadr 1-
Mengikuti kegiatan taklim 1x/bulan
3
dan pembinaan al-quran 2x/bulan
100% 2 kali = 5 Hadir 3x
Tidak hadir =
0

Lengkap = 10
Menjalankan tugas sesuai Tidak lengkap =
4
Instuksi/Surat Tugas/Surat Perintah
100%
5 Tidak Lengkap
melakukan = 0
SUB TOTAL SKOR KINERJA ISLAMI DAN BUDAYA KERJA

Skor Simbol
Deskripsi Penilaian KESIMPULAN (SELF AS
Akhir Warna

<60% Kurang (Perlu Melakukan Perbaikan) Indikator Kinerja Pelayanan

61-75% Sedang (Perlu adanya Perbaikan) Indikator Kinerja Mutu
76-90% Baik (dan untuk ditingkatkan lagi) Indikator Kinerja Islami dan
>91% Sangat Baik (Dipertahankan) Budaya Kerja
SKOR AKHIR
KRITERIA
 RSU HARAPAN KELUARGA
LEMBAR PENILAIAN KINERJ
UNIT VK & KIA

PENILAIAN KPI STAFF VK & KI

JULI
SKOR AKHIR
Verifikasi
Nilai Target KINERJA Keterangan Realisasi
PELAYANAN Atasan

10 Lengkap

Tidak ada
10
temuan

10 Melakukan

10 Lengkap

Tidak ada
10
komplain

10 Hadir

10 Hadir
 Menulis
10 Operan & di
tandatangan

10 Terlaksana

90
SKOR AKHIR Verifikasi
Nilai Target Keterangan Realisasi
KINERJA MUTU Atasan

10 Hadir

10 Lengkap

10 lapor

Laporan 1x24
10
Jam

10 Patuh

50

SKOR AKHIR
KINERJA Verifikasi
Nilai Target Keterangan Realisasi
ISLAMI DAN Atasan
BUDAYA KERJA
 10 Disiplin

STR SIP
10
berlaku

10 Hadir 3x

10 Lengkap

40

KESIMPULAN
ESIMPULAN (SELF ASSESMENT)
(ATASAN)

kator Kinerja Pelayanan

dikator Kinerja Mutu
kator Kinerja Islami dan
Budaya Kerja
SKOR AKHIR 98% 83%
KRITERIA SANGAT BAIK BAIK
N KELUARGA
AIAN KINERJA
K & KIA

TAFF VK & KIA

AGUSTUS
SKOR AKHIR
Verifikasi
Nilai Target KINERJA Keterangan Realisasi
PELAYANAN Atasan

10 Lengkap

Tidak ada
10
temuan

10 Melakukan

10 Lengkap

Tidak ada
10
komplain

10 Hadir

10 Hadir
 Menulis
10 Operan & di
tandatangan

10 Terlaksana

0 90
SKOR AKHIR
Verifikasi
Nilai Target KINERJA Keterangan Realisasi
Atasan
MUTU

10 Hadir

10 Lengkap

10 lapor

Laporan
10
1x24 Jam

10 Patuh

0 50 100%
SKOR AKHIR
KINERJA
Verifikasi
Nilai Target ISLAMI DAN Keterangan Realisasi
Atasan
BUDAYA
KERJA
 10 Disiplin

STR SIP
10
berlaku

10 Hadir 3x

10 Lengkap

0 40

KESIMPULA
KESIMPULAN (SELF ASSESMENT)
N (ATASAN)

Indikator Kinerja Pelayanan

Indikator Kinerja Mutu
Indikator Kinerja Islami dan
Budaya Kerja
SKOR AKHIR 100% 89%
KRITERIA SANGAT BAIK BAIK
 SEPTEMBER
SKOR AKHIR
Verifikasi
Nilai Target KINERJA Keterangan
PELAYANAN Atasan

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

0 90
SKOR AKHIR
Verifikasi
Nilai Target KINERJA Keterangan
Atasan
MUTU

10

10

10

10

10

0 50
SKOR AKHIR
KINERJA
Verifikasi
Nilai Target ISLAMI DAN Keterangan
Atasan
BUDAYA
KERJA
 10

10

10

10

0 40

KESIMPULA
KESIMPULAN (SELF ASSESMENT)
N (ATASAN)

Indikator Kinerja Pelayanan

Indikator Kinerja Mutu
Indikator Kinerja Islami dan
Budaya Kerja
SKOR AKHIR 91% 85%
KRITERIA SANGAT BAIK BAIK