PENYELESAIAN

DISPUTE KLAIM SERTA

PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN FRAUD

dr. Lily Kresnowati, M.Kes

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan

Disampaikan pada RAKERNAS PERSI Tahun 2024 “Rumah Sakit

Tangguh, Tumbuh, dan Berkualitas” Jakarta, 1 Maret 2024
 1 Pendahuluan

Pengelolaan dan Penyelesaian

2 Dispute Klaim

Pencegahan dan Penanggulangan

3
Fraud

4 Harapan dan Penutup

2
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Tahun 2020 - 2023

146,1 juta
Pemanfaatan Selama Tahun 2023
Kunjungan
152,1 juta
Sakit di FKTP
205,6 juta
239,6 juta
1,67 juta/hari 609 juta/tahun
137,8 juta
Kunjungan
159,8 juta
Sehat di FKTP
189,3 juta Penyakit yang menyebabkan pembiayaan katastropik Thn 2023
223,8 juta

69,7 juta
Kunjungan
72,8 juta
Rawat Jalan di
95,9 juta
FKRTL
126,9 juta

9,0 juta
Kunjungan
8,2 juta
Rawat Inap di
FKRTL
12,0 juta 21,84 % Dari Total
16,3 juta Biaya Pelkes
3
*all data unaudited
 19,9 juta 1,4 triliun Proses Eligibilitas dan
Kunjungan Sakit per Bulan (Rp) Kapitasi per Bulan Verifikasi
23.250 273,4
FKTP 18,7 juta
Kunjungan Sehat per Bulan
milyar
(Rp) Non Kapitasi per Bulan P-Care VClaim VIDI
13,2 juta 10,9 triliun ▪ Eligibilitas ▪ 100% FKRTL aktivasi Verifikasi dengan
3.095 Kasus RJTL per Bulan (Rp) CBG per Bulan Peserta
▪ Verifikasi Klaim
FP di 4 poli prioritas
▪ 72% FKRTL aktivasi FP
256 Rules & 15
Filtrasi

397
FKTP di seluruh poli
FKRTL
Data Faskes Kerja Sama sd 31 Jan 2024
1,6 juta
Kasus RITL per Bulan
milyar
(Rp) Non CBG per Bulan
▪ Logika input dan
logika
praverifikasi Digital Validation
Pengembangan
berkelanjutan algoritma
verifikasi
256 Rules & 9 Filtrasi
Contracted with Pengelolaan Klaim dan Utilisasi 2.242 FKRTL
implementasi e-SEP
Helped by di BPJS Kesehatan
Tools Monitoring & Deteksi
Incredible Team Portal Informasi Faskes
diimplementasikan di:

2.963 FKRTL
198 Dasboard monitoring data

Staf
80,97% pelayanan kesehatan di Business
Intelligence
Verifikator Staf Utilisasi &
Administrasi Klaim Pencegahan Kecurangan faskes login 64 Tools deteksi data anomali di Self-
Klaim Service Business Intelligence (SEMUR,
Defrada, SIMPATIK)
4
 BPJS Kesehatan resmi
menyandang sertifikat
ISO 9001:2015
untuk proses verifikasi klaim
rujukan JKN-KIS. Predikat
tersebut tak lepas dari upaya
BPJS Kesehatan yang secara
kontinu mengembangkan inovasi
pengelolaan klaim secara lebih
efektif, efisien, dan tepat waktu.
Sertifikat tersebut diserahkan
oleh Assurance Business
Development Director British
Standard Institution
(BSI) Indonesia.

https://img.antaranews.com/cache/800x533/2022/01/27/IMG-20220127-WA0075.jpg.webp
5
6
 1 Pendahuluan

Pengelolaan dan Penyelesaian

2 Dispute Klaim

Pencegahan dan Penanggulangan

3
Fraud

4 Harapan dan Penutup

7
 MANAJEMEN KLAIM JKN SECARA TRANSPARAN & AKUNTABEL

RUMAH SAKIT BPJS Kesehatan

Pelayanan Medis (Spesialis/Subspesialis) MEKANISME AKUNTABILITAS & MEKANISME
Pelayanan penunjang CHECK AND BALANCE
Prosedur/tindakan Verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim
DOKTER KODER yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta
Tindakan yang ditulis oleh dokter di Resume
✓ Melengkapi Rekam
Medis Menterjemahkan resume Medis dengan ICD-10 dan ICD 9 CM ver Th
✓ Membuat Resume Medis medis menjadi koding 2010
dengan penjelasan diagnosis dan prosedur

Trust Fairness

Peran Manajemen RS untuk

memastikan pemahaman tentang
SISTEM PEMBAYARAN dalam Bukan untuk mengurangi manfaat
Program JKN E-Klaim V-Claim tetapi untuk memastikan
- (Episode rawatan, cased-based Grouper INA CBG Digital Validation
fee not FFS, remunerasi) -
kesesuaian
Input di Software/Aplikasi:
- Data sosial
- Informasi klinis (ICD 10 dan ICD 9CM th 2010)
8
 ALUR PENGAJUAN KLAIM
MANAJEMEN KLAIM PROSES
dan VERIFIKASI KLAIM oleh BPJS Kesehatan
Kirim data
klaim (online) File txt klaim
Aplikasi Tidak dapat
Fasilitas Kesehatan penagihan klaim Tidak diajukan
BPJS Kesehatan Layak kembali

Memberikan Pelayanan Dapat

Kesehatan Pending diajukan
Pengecekan kelengkapan bulan
dokumen dan verifikasi selanjutnya
Pencatatan pelayanan Dispute Dapat
kesehatan melalui sistem diajukan
Pengajuan Pembayaran
Aplikasi eklaim INACBG setelah
klaim periodik Layak terdapat
dan lengkap penyelesaian
Melengkapi dokumen Amanat Verifikasi Paska Klaim atau kasus
Penunjang Klaim PERPRES
82/2018 Audit Administrasi Klaim
- Kadaluarsa klaim 6 (enam) bulan sejak pelayanan diberikan (Perpres Nomor 82/2018)
- BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran klaim yang diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak klaim dinyatakan
lengkap
9
 LAYER VERIFIKASI KLAIM
AREA FASKES – AREA BPJS KESEHATAN – AREA AUDITOR
FKRTL BPJS Kesehatan

1st Layer 2nd Layer 3rd Layer 4th Layer 5th Layer

❑ Pemeriksaan oleh Tim ❑ Audit oleh SPI

Pencegahan Kecurangan Verifikasi Paska Audit Administrasi
Verifikasi Klaim ❑ Audit oleh Auditor
Faskes Klaim Klaim
Eksternal
❑ Verifikasi internal Faskes ❑ Audit Medis oleh
menggunakan Digital TKMKB
Validation pada Aplikasi Setiap klaim dapat dilakukan pemeriksaan lebih dari 1 (satu) kali
VClaim Apabila dalam proses verifikasi dan/atau audit administrasi terdapat indikasi
kecurangan, maka kasus dieskalasi ke Tim AK JKN sesuai ketentuan
 KLAIM DISPUTE
adalah klaim yang belum dapat disetujui oleh BPJS Kesehatan
karena adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
fasilitas kesehatan terhadap klaim yang diajukan.

DISPUTE MEDIS DISPUTE KODING

❑ Ketidaksepakatan terkait masalah medis
❑ Penyelesaian dispute bersama Dewan
Pertimbangan Medis
❑ Ketidaksepakatan terkait kaidah koding INA CBG
sesuai ketentuan yang berlaku
❑ Penyelesaian dispute bersama Tim Ahli
Pengodean Klinis dan/atau bersama Pusjak PDK
KEMENKES

Penyelesaian klaim dispute dipengaruhi oleh kesepakatan dengan Kemenkes, Perhimpunan,

TKMKB/DPM dll.
 TREN KASUS KLAIM DISPUTE
Des-22 sd Jan-24

-77,57%

TARGET 2024:
MINIMAL
DISPUTE KLAIM

Berdasarkan kasus, terjadi penurunan kasus dispute di bulan

Januari 2024 sebesar 77,57% dibandingkan Desember 2022.

12
 MONITORING KLAIM DISPUTE OLEH FKRTL

Data Pemanfaatan PIF s.d Februari 2024

Pemanfaatan workbook Monitoring Klaim Pending dan

Dispute oleh FKRTL masih termasuk rendah.

FKRTL dapat melakukan monitoring secara mandiri

Platform PIF untuk monitoring Klaim Dispute,
terhadap klaim pending dan klaim dispute dan
yang dapat diakses melalui Aplikasi Vclaim berkoordinasi intensif dengan Kantor Cabang dalam proses
masing-masing FKRTL penyelesaiannya.
 1 Pendahuluan

Pengelolaan dan Penyelesaian

2 Dispute Klaim

Pencegahan dan Penanggulangan

3
Fraud

4 Harapan dan Penutup

14
 Regulasi Kecurangan

REGULASI KECURANGAN

Pasal 24 ayat 3 Pasal 92 ayat 3 Pasal 3 Peraturan

UU 40 Tahun Perpres 82 Tahun Permenkes 16 Badan BPJS 6
2018 Tahun 2019 Tahun 2020
15 2004
 KONSEP DASAR KECURANGAN

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang

dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Sumber: Permenkes No. 16 Tahun 2019

16
 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018
Pelaku kecurangan (fraud)
1) Peserta
memberikan Sanksi Administratif
▪ Teguran lisan
2) BPJS Kesehatan
▪ Teguran tertulis
Menteri, KaDinkes
3) Faskes/Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
▪ Perintah pengembalian kerugian
4) Penyedia obat dan alkes ▪ Sanksi tambahan
5) Pemangku kepentingan lain

Kecurangan (fraud) adalah Sanksi administratif

termasuk penyalahgunaan TIDAK menghapus sanksi
pelkes yang disebabkan pidana
perilaku PPK

BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan dan FKRTL membangun

sistem pencegahan kecurangan melalui:
Penyusunan kebijakan & pedoman
Tim Pencegahan Kecurangan
Pengembangan budaya pencegahan kecurangan
Unsur Kemenkes, Kementerian/Lembaga,
BPJS Kesehatan, KPK, Kementerian
Pengembangan pelkes berorientasi kendali mutu & biaya
/Lembaga terkait
Pembentukan tim pencegahan kecurangan
17
 Siklus Sistem Anti Kecurangan

PENDETEKSIAN

PENCEGAHAN PENANGANAN

18

1. Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan;
2. penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
3. klaim palsu (Phantom billing);
4. Penggelembungan Tagihan obat dan/atau alat
kesehatan (Inflated bills)
5. pemecahan episode pelayanan sesuai dengan
indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan;
6. pemecahan episode pelayanan yang tidak
sesuai dengan indikasi medis (services
unbundling or fragmentation);
7. rujukan semu (self-referals);
8. tagihan atau klaim berulang (repeat billing);
9. memperpanjang hari lama perawatan
(prolonged length of stay)
10. memanipulasi kelas perawatan (manipulation of
room charge);
Bentuk Kecurangan
Faskes Tingkat Lanjutan
11. melakukan tindakan yang tidak dilakukan;
12. melakukan tindakan pengobatan yang tidak
sesuai dengan indikasi medis
13. admisi yang berulang (readmisi);
14. menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
15. memberi dan/atau menerima suap dan/atau
imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan;
16. memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan
dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan;
Titik Potensi Kecurangan Di Fasilitas Kesehatan Rujukan
 Upaya Penanganan Kecurangan

PENANGANAN

1. Selama proses pemeriksaan hasil temuan, BPJS Kesehatan melakukan evaluasi perjanjian kerja
sama dengan Fasilitas Kesehatan sampai dengan dikeluarkannya rekomendasi penyelesaian
kecurangan (fraud).
2. Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan, maka BPJS Kesehatan menghentikan perjanjian
kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan dan dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling
cepat 1 (satu) tahun.
3. Dalam hal pihak yang dikenakan sanksi administratif tidak melaksanakan sanksi, maka BPJS
Kesehatan menyampaikan secara tertulis kepada menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang
kesehatan, kepala dinas kesehatan provinsi, kepala dinas kabupaten/kota atau pejabat yang
berwenang untuk meneruskan ke Aparat Penegak Hukum.
4. Dalam hal pelaporan hasil temuan kasus terindikasi kecurangan yang disampaikan kepada Tim
Pencegahan dan Penanganan Tingkat Pusat belum ada tindak lanjutnya dalam waktu 1 (satu)
bulan, maka BPJS Kesehatan dapat meminta bantuan penyelesaian kepada Aparat Penegak
Hukum.
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan Tindakan
Kecurangan JKN

Tindakan Komunikasi dan

Kecurangan Koordinasi dengan
Tim PK JKN

Hubungan Administratif
Keperdataan (Sanksi Permenkes
(kontrak) 16 Tahun 2019)

1. Teguran lisan;
Pengembalian nilai kerugian akibat tindakan Kontrak Kerja Sama
kecurangan *apabila faskes tidak dapat Tidak 2. teguran tertulis;
melaksanakan pengembalian nilai Diperpanjang / Diakhiri 3. perintah pengembalian kerugian akibat
kecurangan BPJS Kesehatan menerbitkan tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang
SKK untuk proses pengembalian nilai dirugikan;
kerugian atau SKK litigasi (gugatan perdata)* 4. tambahan denda administratif; dan/atau
5. pencabutan izin.

Apabila Pihak faskes melanggar ketentuan moral hazard / terindikasi

kecurangan, maka kerja sama dapat diakhiri secara langsung tanpa adanya PKS FKRTL dgn
surat teguran / peringatan sebanyak 3 (tiga) kali. BPJS Kes
22
 HARAPAN & PENUTUP

Komitmen Manajemen FKRTL untuk memastikan pengajuan

klaim berkualitas

Komitmen FKRTL dalam optimalisasi verifikasi internal dan

pelaksanaan UR sesuai prinsip kendali mutu dan kendali
biaya
Komitmen bersama dalam membangun sistem pencegahan
kecurangan (fraud)di internal

Dukungan FKRTL dan PERSI dalam pelaksanaan Audit

Administrasi dan Audit Medis sebagai Langkah Pencegahan
Kecurangan dalam Pelaksanaan Program JKN

23