PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / 1010302 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI ARIANI

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim
No SIP : 446 / 026 / SIPD / 2024

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASBAHANI
Tempat /Tgl. Lahir : Menasah Kumbang / 01-03-2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi Badan : 179 cm
Berat Badan : 61 kg
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Menasah Kumbang Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Pada pemeriksaan hari ini adalah benar ianya “ BERBADAN SEHAT” untuk keperluan :

= KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK MENGIKUTI

PASKIBRAKA =

Demikianlah Surat Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Ulim, 19 Februari 2024

Dokter Puskesmas Ulim

dr. SITI ARIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 1010302 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI ARIANI

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim
No SIP : 446 / 026 / SIPD / 2024

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : WAHYUNA
Umur : 27 Tahun
Alamat : Geulanggang Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas sudah melakukan beberapa pemeriksaan diantaranya :

1. Planotes ( Test Urine ) : Positif

Negatif √

2. HIV/AIDS : Ya √
Tidak

3. HBsAG : Ya √
Tidak

4. Suntik TT Catin : Ya √
Tidak

5. Shyphilis : Ya √
Tidak

6. HB : 11,6 g/dl

Ulim, 23 Oktober 2024

Dokter Puskesmas Ulim

dr. SITI ARIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 1010302 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI ARIANI

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim
No SIP : 446 / 026 / SIPD / 2024

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MURSAL
Umur : 28 Tahun
Alamat : Grong Grong Capa Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas sudah melakukan beberapa pemeriksaan diantaranya :

1. HIV/AIDS : Ya √
Tidak

2. HBsAG : Ya √
Tidak

3. Shyphilis : Ya √
Tidak

4. HB : 16,5 g/dl

Ulim, 24 Oktober 2024

Dokter Puskesmas Ulim

dr. SITI ARIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / 1010302 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI ARIANI

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim
No SIP : 446 / 026 / SIPD / 2024

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRFA YUNITA
Umur : 32 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gp Nangrhoe Timu Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan SAKIT pada Tanggal 08 Desember
2024.
Demikianlah surat keterangan Sakit ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Ulim, 08 Desember 2024

Dokter Puskesmas Ulim

dr. SITI ARIANI