PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUNG
Jl. Raya Mangkung – Selong Belanak, Kec. Praya Barat, Lombok Tengah 83572
Email: puskesmasmangkung@gmail.com

FORM SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

NO. RM : TGL. LAHIR :
NAMA : ALAMAT :

INFORMASI YANG DISERAH-TERIMAKAN

Dari Puskesmas Mangkung Ke RS:
Alasan Merujuk:
Diagnosa:
Keluhan Saat Ini:

Alergi Obat:
Informasi Khusus:
KU : GCS:E…..V…..M….. Tanda-Tanda Vital
Check List Ya Tidak Tensi : Nadi:
Form Rujukan Suhu : RR :
Menjelaskan terapi di puskesmas BB : TB :
Ttd Form SBAR/TBaK SpO2 :
Status Psikologis □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
Gangguan Perilaku □ Tidak □ Ada □ Membahayakan
Risiko Pasien Jatuh □ Tidak □ Ya
Status Fungsional □ Mandiri □ Dibantu □ Alat Bantu
Risiko Nutrisional □ Tidak □ Ya □ Malnutrisi
Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima

(…………………………………………) (………………………………….………)