RS SANTO VINCENTIUS

Jl P. Diponegoro No. 5
Telp. (0562), 636768, Fax: 633881 RMRJ-2
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
PENGKAJIAN DOKTER
Tempelkan Label
Nama : Tanggal :
Tanggal lahir : Pukul :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Alergi : Tidak ada

Ada:……………………..

Status Psikologi : Cemas Lain-lain :……………………

Hambatan Budaya : Tidak ada Ada :…………………….
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Terapi/Tindakan :

Planning (diagnostik, konsul, terapi, rujukan): Dokter,

Edukasi : (.........................................)

RSSV-2016