Anda di halaman 1dari 2

Praktek Dokter Bersama

dr. Okky Widiantoro – dr. Yani Dwi M


Lingkungan Kepoh, Wujil, Bergas

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Okky Widiantoro


Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama Faskes : Praktek Bersama Dokter dr. Okky & dr. Yani
Alamat Faskes : Lingkungan Kepoh RT 01/ RW 12, Wujil, Bergas, Kab. Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa dalam 6 bulan terakhir tidak pernah ditemukan kasus
frambusia di wilayah

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bergas, 1 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

dr. Okky Widiantoro

Anda mungkin juga menyukai