SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor: 140/VII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Rukun Tetangga RT. 07 Rw. 010
Kel. Semanan Kec. Kalideres Jakarta Barat, Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Ika Nofiana

Tempat Tgl Lahir : Pekalongan, 08-11-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pangkalan RT. 07 Rw. 010 Semanan Kec. Kalideres
Jakarta Barat

Nama : Syarif Hidayat

Tempat. Tgl Lahir : Jakarta, 09-04-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pesing Poglar Rt. 02 Rw. 05 Kel. Kedaung Kali Angke
Kec. Cengkareng Jakarta Barat

Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami istri yang sudah bercerai dari tahun
2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Jul 2021

Ketua RT 07/010

SYAHRONI