KAWULO WETAN

KRIDO RAHAYU 0813-6795-5643 (Coplo)

0812-7251-4621 (Jamarex)

PAGUYUBAN SENI JARANAN Jl. Dul Rasid Desa Tegal Rejo RT. 14
RW. 02, Tanjung Enim

FORMULIR PENDAFTARAN PENGUKUHAN ANGGOTA

INFORMASI PRIBADI
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :

Sekolah :

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Nama :
Hubungan :
Telepon :
Alamat :

TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam formulir

ini adalah benar dan akurat, serta siap mengikuti aturan/ADART
yang berlaku di paguyuban seni jaranan “KAWULO WETAN KRIDO
RAHAYU”

Note [Liat AD/ART yang telah dilampirkan]

Tanggal :

Tanda Tangan Orangtua : Tanda Tangan Anggota :

Kawulo Wetan Krido Rahayu kawulowetankridorahayu