SURAT IZIN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Dusun Dempel III Kelurahan Dempel Kecamatan
Geneng yang berdomisili di RT 03 RW 03 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak
berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan Apotek milik saudari :

Nama : Dyta Lusianana Siska Mutivasari

Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Bungur Perumahan Sari Indah No B4 Depok Jawa Barat

Warga Yang Menyetujui

No Nama Perbatasan Tanda Tangan

1 Kanan

2 Kiri

3 Depan

4 Belakang

Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 02 Desember 2023

Mengetahui,

Kepala Ketua RT 03 Ketua RW 03

Desa Dempel Dusun Dempel III Dusun Dempel III

( ) ( ) ( )