SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YUNI ENDAH PUJI LESTARI, S.T

NIK : 3518194906980002
Jabatan : TENAGA PENDAMPING/ HELPDESK DPMPTSP
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
YUNI ENDAH PUJI LESTARI, S.T
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DEWI ROBIATUL WASIAH, SE

NIK : 3505094210910003
Jabatan : TENAGA ANALIS PENANAMAN MODAL
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
DEWI ROBIATUL WASIAH, SE
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EMILIANA RAHMAWATI, SE

NIP : 197705012002122003
Jabatan : PENATA KELOLA PENANAMAN MODAL AHLI MUDA
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
EMILIANA RAHMAWATI, SE
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si. NIP. 197705012002122003
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HADI MUSTOFA, S.T, M.M

NIP : 197204102005011008
Jabatan : PENATA KELOLA PENANAMAN MODAL AHLI MUDA
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
HADI MUSTOFA, S.T, M.M
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si. NIP. 197204102005011008
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : AMBARWATI NUNUK W, S.E

NIP : 197601152014072001
Jabatan : BENDAHARA
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
AMBARWATI NUNUK W, S.E
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si. NIP. 197601152014072001
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ARISTA PUTRI DEWANTI, S.Pd

NIK : 3572035304930001
Jabatan : TENAGA ANALIS PERENCANAAN PROGRAM DAN
PELAKSANAAN ANGGARAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
ARISTA PUTRI DEWANTI, S.Pd
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MEIGA SARI PUSPA

NIK : 3505116205960001
Jabatan : PENGADMINISTRASI KEUANGAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
MEIGA SARI PUSPA
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SANTI RESTU JAYANTI, S. SI

NIK : 3505125705920001
Jabatan : TENAGA PENGOLAH DATA BASE PERIZINAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
SANTI RESTU JAYANTI, S. SI
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ARIMBI ADI PUTRI

NIK : 3572017108930005
Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
ARIMBI ADI PUTRI
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SRI BUDIANI PRATITTA, S. AB

NIK : 3572024902980002
Jabatan : TENAGA ANALIS PERIZINAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
SRI BUDIANI PRATITTA, S. AB
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : BARA NAUFAL, S.M.

NIK : 3572020604960002
Jabatan : TENAGA ANALIS DOKUMEN PERIZINAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
BARA NAUFAL, S.M.
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JAKA ANUGERAH UTAMA, S.Kom

NIK : 3505091611980003
Jabatan : TENAGA VERIFIKATOR BIDANG PERIZINAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
JAKA ANUGERAH UTAMA, S.Kom
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ACHMAD SUUD TANTOWI

NIK : 3505092203020002
Jabatan : TENAGA ANALIS PERIZINAN
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
ACHMAD SUUD TANTOWI
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : PURHADI

NIK : 3505081210880001
Jabatan : PRAMU KANTOR
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
PURHADI
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ANWARI

NIK : 3505161005730004
Jabatan : PENGEMUDI
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
ANWARI
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HANGGARA DWI NUGROHO, S.T

NIK : 3572012312850004
Jabatan : PENJAGA KANTOR
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
HANGGARA DWI NUGROHO,
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si. S.T
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MOHAMMAD ROZIN

NIK : 3572031505820001
Jabatan : PENJAGA KANTOR
Nama Instansi : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten: BLITAR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai peserta Pelatihan
PelayananTerpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Kementerian
Investasi/BadanKoordinasi Penanaman Modal.

MENYATAKAN

A. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan

PelatihanPTSPPenanaman Modal Tingkat Dasar.
B. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pembelajaran pelatihan, baik
pembelajaranmandiri,pembelajaran tatap muka secara daring (virtual class),
test, dan ujian.
C. Bersedia menerima hasil evaluasi/penilaian penyelenggara pelatihan, berupa
penilaianhasil ujian, kedisiplinan, dan tingkat kehadiran dalam virtual class
minimal 95%.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Blitar, 05 Januari 2024

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN Yang membuat pernyataan,

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,

( Peserta Pelatihan)
MOHAMMAD ROZIN
PUGUH IMAM SUSANTO, S. Sos, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 197011111989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)