PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUBUK ALUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK ALUNG
NOMOR : 10/SK/HC-LA/VI/2022

TENTANG
PELAYANAN
KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS LUBUK ALUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK

ALUNG

Menimbang : a. bahwa proses pelayanan klins di Puskesmas Lubuk Alung

berorientasi terhadap kebutuhan pasien maka perlu ditetapkan aturan
layanan klinis sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis harus memperhatikan mutu dan keselamatan
pasien;
c bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a dan b perlu ditetapkan
dengann keputusan Kepala Puskesmas Lubuk Alung;

Mengingat : 1. Permenkes No. 585 Tahun 2007 tentang pedoman pelaksanaan

promosi kesehatan di puskesmas
2.
Permenkes RI No.001 Th 2012 Tentang sistem rujukan
3.
Permenkes No. 20 Tahun 2016 Tentang izin dan penyelenggaraan
praktik terapis gigi dan mulut.
4. Permenkes No. 74 tahun 2016 tentang pelayanan kefarmasian di
puskesmas.
5. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien
6. Permenkes No. 28 Tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik bidan.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 tahun
2018 tentang pelayanan kegawat daruratan
8. Permenkes No. 25 Tahun 2019 tentang manajemen resiko
terintegrasi
9. Permenkes No.26 tahun 2019 tentang keperawatan
10. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No. 21 Tahun 2021 tentang penyelenggaraan pelayanan
kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan, dan masa
sesudah melahirkan, pelayanan kontrasepsi, dan pelayanan
kesehatan seksual.
12. Permenkes No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
13. Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUBUK ALUNG

TENTANG LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS LUBUK
ALUNG
Kesatu : Penyelenggaraan pelayanan puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini;
Kedua : PENDAFTARAN,sebagaimana dicantumkan dalam lampiran 1;
Ketiga : PENGKAJIAN,KEPUTUSAN LAYANAN, RENCANA
LAYANAN,PELAKSANAAN LAYANAN,sebagaimana
dicantumkan dalam lampiran 2;
Keempat : RENCANA RUJUKAN, sebagaiman dicantumkan dalam lampiran 3;
Kelima : PELAYANAN ANASTESI LOKAL, SEDASI dan PEMBEDAHAN,
sebagaimana dicantumkan dalam lampiran 4;
Keenam
: PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING
KEPADA PASIEN /KELUARGA, sebagaimana dicantumkan dalam
: lampiran 5
Ketujuh
MAKANAN dan TERAPI NUTRISI, sebagaimana dicantumkan
dalam lampiran 6;
Kedelapan : PEMULANGAN dan TINDAK LANJUT, sebagaimana dicantumkan
dalam lampiran 7;
Kesembilan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Lubuk
Alung Pada tanggal : 03 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK ALUNG

Nurafiah

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK-UKPP/HC-LA/VI
/2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang Pendaftaran

PENDAFTARAN

1. Tersedianya proses dan alur pendaftaran serta petugas pendaftaran yang kompeten sesuai
kebutuhan.
2. Tersedianya media informasi tentang pendaftaran dan kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain di tempat pendaftaran.
3. Petugas memehami dan memperhatikan, pasien/ keluarga memahami Hak dan Kewajiban
masing-masing
4. Tersedianya mekanisme koordinasi antara ruang pendaftaran dengan unit terkait lainnya
agar pasien/keluarga memperoleh layanan
5. Dilakukan identifikasi hambatan bahasa,budaya, kebiasaan dan penghalang lain dibagian
pendaftaran serta dilakukan tindak lanjut.
6. Terlaksananya layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas.
7. Tersedianya prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang ndiberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien resiko tinggi.
8. Adanya penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
9. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelansungan dan menghindari pengulangan
yang tidak perlu.
10. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah dipahami
11. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan
memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
12. Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
13. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
14. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan
saat pemulangan atau saat dirujuk kesarana kesehatan yang lain.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK /HC-LA/VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang Pengkajian, Keputusan
:
Layanan, Rencana Layanan,
Pelaksanaan Layanan

PENGKAJIAN,KEPUTUSAN LAYANAN, RENCANA LAYANAN,

PELAKSANAAN LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan
pelayanan.
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian.
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengaju pada standar profesi dan standar asuhan.
4. Prosedur pengkajian yang ada menamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
5. Adanya hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
6. Adanya idetifikasi informasi apasaja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis.
7. Adanya informasi meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan.
8. Adanya koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu.
9. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan p[rioritas untuk
assaseman dan pengobatan.
10. Tersedianya petugas gawat darurat puskesmas melaksanakan proses untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
11. Pasien diprioritaskan atas dasar Urgensi kebutuhan
12. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
13. Terdapat kerja sama dengan sarana kesehatan yang lain apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam.
14. Adanya tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan dignosis keperawatan.
15. Adanya tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penaganan secara tim.
16. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya.
17. Terdapat petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan.
Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang
Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
18. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
19. Adanya jamianan kwalitas terhadap peralatan ditempat layanan.
20. Terdapat peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas.
21. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis
maupun layanan terpadu jika pasien membtuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
22. Terdapat petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terapadu.
23. Adanya evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak sesusaian antara
rencana layanan degnan kebijakan dan prosedur dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaam
dam hasil tindak lanjut.
24. Adanya rencana layanan klinis dissun bersaama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis dan psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien.
25. Adanya petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan.
26. Adanya rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai.
27. Bila memungkinan dan tersedia pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih
tenaga/profesi kesehatan.
28. Tersedianya rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing masing anggotanya.
29. Terdapat layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
30. Adanya rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan Sumber Daya Manusia.
31. Adanya resiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan.
32. Efek Samping dan resiko pengobatan diinformasikan.
33. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam Rekam Medis.
34. Adanya Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
35. Adanya persetujuan tindakan medis diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medis.
36. Adanya pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
37. Tersedianya formulir dan prosedur persetujuan tindakan medis tertentu yang beresiko.
38. Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
39. Adanya pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisko tinggi dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
40. Adanya kasus kasus gawat darurat dan/atau beresiko tinggi yang biasa terjadi di
identifikasi.
41. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam.
42. Tersedia prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelyanan yang diberikan petugas maupun pasien dalam pelayanan beresiko tinggi

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran III
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK/HC-LA/VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang : Rencana Rujukkan

RENCANA RUJUKAN
1. Adanya Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana lain diatur dengan proses yang jelas.
2. Terdapat proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan.
3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
4. Adanya rencana rujukan dan kewajiban masing masing dipahami oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien.
5. Adanya informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.
6. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan.
7. Terdapat fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien.
8. Adanya resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
9. Terdapat proses rujukan pasien secara langsung, staff yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien.
10. Terdapat kompetensi staff yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
11. Adanya pelaksanan dan pedoman layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur dan peraturan
yang berlaku dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.
12. Adanya penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu kepada pedoman dan
prosedur yang berlaku.
13. Adanya layanan yang diberikan pada pasien sesuai dengan rencana layanan dan
didokumentasikan.
14. Adanya perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan
perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis.
15. Jika dilakukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang dilakukan yang dituangakan dalam
informed consent.
16. Terdapat pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.
17. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan.
18. Terdapat kriteria rujukan yang dilakukan sesuai dengan SOP Rujukan.
19. Dilakukan persetujuan rujukan pasien/keluarga pasien.
Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang
Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran IV
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK/HC-LA/VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang : Pelayanan Anasetesi Lokal,
Sedasi, dan Pembedahan

PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN

1. Tersedianya pelayanan anastesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi

kebutuhan pasien.
2. Tersedianya pelayanan anastesi lokal di lakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
3. Tersedianya pelaksanaan anastesi lokal di pandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
4. Selama pemberian anastesi lokal petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien.
5. Teknik anastesi lokal ditulis dalam rekam medik.
6. Terdapat pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan di laksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat dokter yang melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.
8. Terdapat dokter yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
9. Dokter menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternati kepada
pasien/keluarga pasien.
10. Sebelum melakukan tindakan pembedahan harus mendapat persetujuan dari
pasien/keluarga pasien dan berdasarkan prosedur yang berlaku.
11. Laporan catatan operasi dituliskan dalam rekam medik serta status fisiologi pasien di
monitor terus menerus segera setelah pembedahan.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran VI
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK/HC-LA/ VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang : Penyuluhan/Penkes dan
Konseling pada
Pasien/Keluarga

PENYULUHAN/PENDIDIKANKESEHATAN DAN KONSELING KEPADA

PASIEN/KELUARGA

1. Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap
pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
2. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.
3. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit,penggunaan obat,peralatan medik,aspek etika dipuskesmas dan PHBS.
4. Tersesia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi(missal bagi yang tidak bias
membaca).
5. Dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekwensi layanan yang diberikan.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran VII
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk
Alung Nomor : 10/SK /HC-LA/ VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang : Makanan dan Terapi
Nutrisi

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

1. Petugas penanggung jawab pengelolaan Makanan dan terapi nutrisi harus memberi
makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
2. Tersedianya makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara regular.
3. Sebelum makanan diberikan makanan telah dipesan dan di catat untuk semua pasien rawat
inap berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien.
4. Memberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien bila keluarga ikut
menyrdiakan makanan bagi pasien.
5. Petugas penanggung jawab pengelolaan Makanan dan terapi nutrisi harus
menyimpan,menagani dan mendistribusikan makanan dengan aman dan memenuhi
peraturan perundangan yang berlaku.
6. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
7. Pendistribusian makanan harus tepat waktu danmemenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus.
8. Petugas penanggung jawab pengelolaan Makanan dan terapi nutrisi
merencanakan,memberikan, dan memonitor pemberian asuhangizi pada pasien yang
berisiko nutrisi.
9. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor dan dicatat dalam rekam medis.

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman
 Lampiran VIII
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Alung
Nomor : 10/SK/HC-LA/ VI /2022
Tanggal : 03 Juni 2022
Tentang : Pemulangan dan Tindak
Lanjut

PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

1. Pemulangan dan/ tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
2. Tersedianya prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut pasien.
3. Adanya penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/ tindak lanjut
pasien
4. Tersedianya kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
6. Tersedianya prosedur dan alternative penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak
lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan.
7. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut
layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan lain.
8. Tersedianya informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau jika dilakukan rujukan
kesarana kesehatan yang lain.
9. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami pasien/keluarga
pasien.
10. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut.

Ditetapkan di : Lubuk
Alung Pada tanggal : 03 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK ALUNG

Nurafiah

Jl. Raya Padang Bukitinggi Sungai Abang

Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman