PANDUAN

PENGUMPULAN DATA APLIKASI

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
TINGKAT PUSKESMAS

Oleh ;
SYAMSUR MANDA
NIS : 2016040233

SURVEYOR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(FKTP)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
 PANDUAN
PENGUMPULAN DATA APLIKASI INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
TINGKAT PUSKESMAS

I. DEFINISI DAN BEBERAPA PENGERTIAN

Kebijakan adalah Peraturan atau Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab, koordinator maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun panduan yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pengumpulan data adalah aktivitas mencari data yang dibutuhkan
dalam rangka mencapai tujuan penelitian sosial atau untuk memenuhi
kebutuhan data aplikasi. Data adalah bahan keterangan berupa himpunan
fakta, angka, huruf, grafik, tabel, lambang, obyek, kondisi dan situasi. Data
merupakan bahan baku informasi. Pada dasarnya data merupakan
sekumpulan informasi atau juga keterangan-keterangan dari suatu hal yang
diperoleh dengan melalui pengamatan atau juga pencarian ke sumber-
sumber tertentu.
Aplikasi perangkat lunak (software aplication) adalah suatu subkelas
perangkat lunak komputer yang memanfaatkan kemampuan komputer
langsung untuk melakukan suatu tugas yang diinginkan pengguna. Contoh
pengolahan data aplikasi Indikator Nasional Mutu (INM).
Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang
optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan
ilmu pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan
kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran
kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan
perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan
kewajiban pasien
Instrumen Pengumpulan Data adalah alat atau tools/
formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
 Populasi adalah jumlah keseluruihan dari satuan-satuan atau
indovidu-individu yang karakteristiknya hendak diteliti. Dan satuan-
satuan tersebut dinamakan unit analisis, dan dapat berupa orang-orang
institusi, benda-benda dan seterusnya.
Sampel adalah Jumlah data yang harus dikumpulkan agar
mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah- kaidah
statistik.

II. RUANG LINGKUP

Indikator Nasional Mutu (INM) Puskesmas adalah indikator yang
bersifat mandatori (wajib) dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas. INM di
Puskesmas yang terdiri dari: 1) Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT), 2)
Kepatuhan Penggunaan APD (KPA), 3) Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP),
4) Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat (SO)
5) Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar dan
6) Kepuasan Pasien (KP).
Pengumpulan data INM Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT),
Kepatuhan Penggunaan APD (KPA), dan Kepatuhan Identifikasi Pasien
(KIP) meliputi proses pembuatan instrumen/format observasi, menentukan
ruang/uni, populasi dan sampel sasaran observasi, pelaksanaan dan teknik
observasi, serta penunjukan petugas tim mutu selaku observer dan entri
data.
Indikator Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif
obat (SO) dan Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar,
datanya bersumber dari data sekunder rekam medik/kohort sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
Ruang lingkup Panduan Penyusunan SKM petugas
Puskesmas, meliputi Metode Survei, Pelaksanaan dan Teknik Survei,
Langkah-Langkah Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat,
Langkah-Langkah Pengolahan Data, Pemantauan, Evaluasi dan
Mekanisme Pelaporan Hasil Penilaian Indeks Survei Kepuasan
Masyarakat, Analisa Hasil Survei berbasis Aplikasi Komputer
(Software Aplication) dan Rencana Tindak Lanjut.
 INM adalah indikator mandatori yang wajib dilaksanakan oleh
seluruh Puskesmas tanpa memandang kategori Puskesmas kawasan
perkotaan, kawasan pedesaan, kawasan terpencil atau Puskesmas
kawasan sangat terpencil, dengan catatan terjangkau jaringan
internet dan staf Puskesmas dalam hal ini Penanggung Jawab Mutu
memahami metode pengumpulan data aplikasi INM dan mempu
mengopera-sionalkan aplikasi INM secara baik dan benar.

III. TATA LAKSANA

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
Langkah awal yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah
menetapkan kebijakan pengelolaan Aplikasi INM dengan Surat
Keputusan (SK) Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim
Pengelola Aplikasi INM dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
a. Ketua 1 orang, disarankan PJ. Mutu yang merangkap selaku ketua
Tim Pengelola Aplikasi INM Puskesmas
b. Observer/Surveyor 3 orang dengan uraian tugas :
- Membuat Instrumen/Format pengumpulan data
- Menentukan Unit/Ruang sasaran observasi di Puskesmas
(Ruang/Unit sesai PMK 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas)
- Menetukan populasi dan sampel sesuai dengan kaidah yang
berlaku
- Menentukan populasi dengan menghitung jumlah kunjungan per
Unit selama 1 Tahun terakhir dan sampel Survei Kepuasan
Masyarakat (SKM) dengan menggunakan tabel Populasi dan
Sampel (sesuai Kepmenpan 14 Tahun 2017)
- Melakukan Observasi staf Puskesmas berdasarkan populasi dan
sampel di Unit/Ruang dan jenis petugas yang telah ditentukan
dengan menggunakan format Observasi KKT, KPA, KIP, dan
Kuesioner untuk Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
c. Entry Data 2 orang (disarankan dari SIK) dengan uraian tugas :
- Mengumpulkan format/kuesioner hasil observasi/ survei
- Melakukan entry data hasil observasi/Survei
 - Menyajikan data hasil analisis aplikasi
- Melaporkan data cakupan INM melalui aplikasi INM
- Menyajikan data dan informasi untuk selanjutnya ditindak lanjuti
oleh masing-masing Penanggung Jawab dengan rencana
strategis PDCA/PDSA
d. Kriteria petugas Puskesmas yang ditunjuk selaku ketua dan anggota
Tim Pengelolaan Aplikasi INM adalah :
- Pendidikan minimal D3
- Sudah bekerja minimal 2 tahun di Puskesmas

2. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

Kepatuhan kebersihan tangan berlaku untuk tenaga medis dan
tenaga kesehatan di Puskesmas, dan kebersihan tangan yang
dimaksud adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
Observasi KKT oleh Observer dilakukan dengan
menggunakan Format 2A dengan langkah-langkah sebagai berikut
a. Tulis nama Ruangan/Unit yang akan diobservasi.
b. Tulis hari, tanggal dan tahun pelaksanaan observasi
c. Tulis nama petugas yang akan diobservasi (tdk boleh lbh dari 3 or)
d. Sampel minimal 200 peluang dan cara pengambilan sampel adalah
Non probability sampling artinya; teknik pengambilan data atau
sampel sehingga semua data kemungkinan terpilih sebagai sampel
tidak sama besar
e. Tentukan berapa jumlah peluang yang akan diamati (sesuai kolom
Indikasi/Peluang Form. 2A).
f. Lakukan observasi dengan menggunakan Form.2A
g. Beri tanda ( √ ) sesuai dengan hasil observasi pada kolom tindakan
kebersihan tangan (HR, HW, TDK) dengan durasi pengamatan paling
lama 20 menit
h. Lanjutkan observasi terhadap staf Puskesmas di semua Unit/Ruang
dengan metode dan cara yang sama, hingga mencapai minimal 200
peluang
 i. Cara menghitung peluang :: HR + HW + TDK = .....peluang
Jadi 200 peluang : HR + HW + TDK = 200 peluang
Numerator adalah : HR + HW = ............. peluang
Denominator adalah : HR + HW + TDK = ............ peluang
Jumlah HR + HW
Cakupan KKT = x 100 %
J u m l a h HR + HW + TDK

j. Data hasil observasi diserahkan ke petugas entry data untuk

selanjutnya di input kedalam aplikasi INM indikator KKT
k. Periode pengumpulan data dilakukan minggu ke 3 bulan berjalan dan
periode analisis dan pelaporan : bulanan, triwulan, dan tahunan
l. Target KKT yang memenuhi syarat adalah ≥ 85 %, ini berlaku untuk
semua staf di unit/ruang pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas
m. Kriteria Inklusi adalah seluruh peluang yang dimiliki oleh
pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan.

3. Kepatuhan Penggunaan APD (KPA)

Kepatuhan Penggunaan APD petugas kesehatan di
Puskesmas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD (contoh dokter,dokter gigi, bidan,
perawat, perawat gigi, petugas laboratorium).
Observasi KPA oleh Observer dilakukan dengan
menggunakan Form.3A dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Tulis nama Ruangan/Unit yang akan diobservasi.
b. Tulis hari, tanggal dan tahun pelaksanaan observasi
c. Tulis nama petugas yang akan diobservasi
d. Tentukan populasi dan sampel, apabila jumlah staf Puskesmas dalam
satu Ruangan/Unit ≤ 30 orang maka sampelnya adalah total populasi,
akan tetapi kalau jumlah staf ≥ 30 orang maka sampelnya ditetapkan
dengan rumus Slovin
 n = N / (1 + Ne2) dimana n = Jumlah sampel
N = Jumlah Populasi
e = Toleransi/margin error (0,05)
atau masukkan jumlah populasi kedalam aplikasi, kemudian aplikasi
yang akan menentukan jumlah sampel
e. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
f. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena
atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
g. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
Penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi.
h. Pahami indikasi penggnaan APD terhadap petugas yang akan di
observasi.(contoh : APD lengkap yang harus digunakan oleh bidan
sebelum melakukan pemeriksaan kehamilan).
i. Lakukan observasi dengan menggunakan Form.3A
j. Beri tanda ( √ ) sesuai dengan hasil observasi pada kolom YA atau
TDK Insdikasi Penggunaan APD
k. Lanjutkan observasi terhadap staf Puskesmas di semua Unit/Ruang
dengan metode dan cara yang sama, sehingga jumlah petugas yang
diobservasi sama dengan jumlah populasi/sampel yang telah
ditetapkan
l. Cara menghitung Cakupan KPA
Numerator adalah jumlah pengguna APD sesuai Indikiasi (YA)
 Denominator adalah Jml pengguna APD sesuai Indikasi + pengguna
tidak sesuai Indikasi (YA + TDK)
Jumlah YA
Cakupan KPA = x 100 %
J u m l a h YA + TDK

m. Data hasil observasi diserahkan ke petugas entry data untuk

selanjutnya di input kedalam aplikasi INM indikator KPA
n. Periode pengumpulan data dilakukan minggu ke 3 bulan berjalan dan
periode analisis dan pelaporan : bulanan, triwulan, dan tahunan
o. Target KPA yang sesuai Indikasi adalah 100 %, ini berlaku untuk
semua staf di Unit/Ruang pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas
p. S e m u a p e t u g a s yang terindikasi h a r u s m e n g g u n a k a n
APD

4. Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP)

Ketepatan identifikasi pasien menjadi sangat
penting untuk menjamin keselamatn pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Observasi KIP oleh Observer dilakukan dengan
menggunakan Form.4A dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Tulis nama Ruangan/Unit yang akan diobservasi.
b. Tulis hari, tanggal dan tahun pelaksanaan observasi
c. Tulis nama petugas yang akan diobservasi
d. Tentukan populasi dan sampel, apabila jumlah staf Puskesmas dalam
satu Ruangan/Unit ≤ 30 orang maka sampelnya adalah total populasi,
akan tetapi kalau jumlah staf ≥ 30 orang maka sampelnya ditetapkan
dengan rumus Slovin
n = N / (1 + Ne2) dimana n = Jumlah sampel
N = Jumlah Populasi
e = Toleransi error (0,05)
atau masukkan jumlah populasi kedalam aplikasi, kemudian aplikasi
yang akan menentukan jumlah sampel
e. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas.
f. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
g. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien (pemberian obat, pemberian cairan
intra vena, pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan
Alkon, persalinan dan tindakan kegawat daruratan).
h. Lakukan observasi KIP petugas di Unit/Ruang dengan menggunakan
Form.4A
i. Beri tanda ( √ ) sesuai dengan hasil observasi pada kolom YA atau
TDK Indentifikasi pasien
j. Lanjutkan observasi terhadap staf Puskesmas di semua Unit/Ruang
dengan metode dan cara yang sama, sehingga jumlah petugas yang
diobservasi sama dengan jumlah populasi/sampel yang telah
ditetapkan
k. Cara menghitung Cakupan KIP
Numerator adalah jumlah petugas yang melakukan Identifikasi benar
(YA)
 Denominator adalah Jml Petugas identifikasi benar + petugas yang
tidak melakukan/tdk lengkap identifikasinya (YA + TDK)
Jumlah YA
Cakupan KIP = x 100 %
J u m l a h YA + TDK

l. Data hasil observasi diserahkan ke petugas entry data untuk

selanjutnya di input kedalam aplikasi INM indikator KIP
m. Periode pengumpulan data dilakukan minggu ke 3 bulan berjalan dan
periode analisis dan pelaporan : bulanan, triwulan, dan tahunan
n. Target KIP yang sesuai Indikasi adalah 100 %, ini berlaku untuk
semua staf di Unit/Ruang pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas
.
5. Kepuasan Pasien (KP)
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan terselengga-
ranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) mengacu pada
Keputusan Menteri Pendayagunaan Apara Negara dan
Reformasi Birokrasi No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyeleng-
gara Pelayanan Publik.
Survei Kepuasan Pasien (SKP) dilakukan oleh Surveyor
yang telah ditunjuk sesuai SK Kepala Puskesmas
menggunakan Kuesioner dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Tentukan Unit Pelayanan Puskesmas yang akan di survei (contoh :
Poli Umum, Poli Gigi, KIA dan KB, Unit Layanan Kefarmasian, Unit
layanan Laboratorium, dll) .
b. Hitung jumlah kunjungan masing-masing unit sesuai dengan registrasi
pasien pada unit terasebut salama 1 tahun terakhir, kemudian jumlah
kunjungan tersebut dibagi dua untuk pengukuran IKM periode
smesteran.
c. Tentukan sampel berdasarkan jumlah kunjungan pasien per unit
layanan (selama 1 tahun dibagi 2) yang mengacu pada tabel populasi
dan sampel (Krejcie dan Morgan) terlampir
d. Lakukan survei dengan metode wawancara menggunakan (Kuesioner
terlampir) terhadap pasien yang telah selesai menerima layanan atau
pasien yang pernah menerima layanan di unit pelayanan Puskesmas
dan bersedia untuk diwawancarai.
e. Isi hari, tanggal, tahun dan jam pelaksanaan survei
f. Isi profil responden mulai jenis kelamin, umur, pendidikan, dan
pekerjaan
g. Isi nama unit pelayanan kesehatan di Puskesmas yang akan di survei
h. Beri tanda ( √ ) point a, b, c, d sesuai dengan pendapat/jawaban
responden dan lanjutkan sampai selesai 9 pertanyaan dalam
kuesioner SKM/KP
i. Lanjutkan wawancara terhadap responden di Unit layanan
Puskesmas tersebut dengan metode dan cara yang sama, sampai
jumlah responden yang di wawancarai sama dengan jumlah sampel
yang telah ditetapkan sebelumnya
j. Lanjutkan survei di Unit layanan berikutnya sampai semua Unit
layanan di Puskesmas selesai di survei dengan catatan jumlah
responden yang diwawancarai harus sesuai dengan jumlah sampel
yang telah ditetapkan di masing-masing unit layanan yang ada di
Puskesmas.
k. Data hasil survei diserahkan ke petugas entry data untuk selanjutnya
di input kedalam aplikasi INM indikator KP
l. Periode pengumpulan data dilakukan tiap 6 bulan yakni bulan Juni
dan bulan Desember, periode analisis dan pelaporan setiap 6 bulan
atau satu kali dalam satu tahun
m.Cara menghitung Indeks Kepuasan Pasien (IKP) adalah :
  Numerator/pembilang adalah total nilai persepsi seluruh
responden
 Denominator/penyebut adalah total unsur yang terisi dari seluruh
responden

Total nilai persepsi seluruh responden

IKP = X 25
Total unsur y a n g terisi dari seluruh re sponde n

n. Indeks Kepuasan Pasien (KP) = 76.61

6. Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat (SO)

TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau Tes
Cepat Molekuler (TCM) menunjukkan hasil masih
sensitif terhadap Obat Anti Tuberculosis (OAT) lini 1
(pertama).
OAT lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri
dari Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol
(E) dan Streptomisin (S).
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus minimal 90 % dengan memperhatikan upaya
penurunan angka putus berobat, gagal, meninggal dan
p a s i e n t i d a k dilakukan evaluasi.
Pengukuran dimensi mutu keberhasilan pengobatan TB
SO adalah Efisien, Efektif, Tepat Waktu, dengan langkah-
langkah sebagai berikut :
a. Petugas entry data melakukan koordinasi dengan koordinator
pelayanan TB Puskesmas
b. Kumpulkan data penderita TB SO pada Formulir TB/Sistem
Informasi T B (SITB)
d. Data sekunder yang dikumpulkan adalah total populasi (Formulir
TB/Sistem Informasi T B (SITB)
e. Entry data penderita TB SO ke dalam Aplikasi INM
 f. Cara menghitung Cakupan TB SO
Numerator adalah Jumlah semua pasien TB SO yang
sembuh dan pengobatan lengkap pada tahun berjalan di
wilayah kerja Puskesmas
Denominator adalah Jumlah semua kasus TB SO yang
diobati pada tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
J u m l a h s e m u a pasien T B S O y a n g s e m b u h
dan pengobatan lengkap pada tahun
berjalan di wilayah kerja P u s k e s m a s
FORMULA = x 100 %
J u m l a h s e m u a k a s u s T B S O y a n g diobati
p a d a t a h u n berjalan d i w i l a y a h kerja

g. Kriteria Inklusi adalah Semua pasien TB SO yang menjalani

pengobatan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
berjalan.
h. Kriteria Ekslusi adalah 1) Pasien TB pindahan yang tidak
dilengkapi dengan TB.09 dan hasil pengobatan pasien
TB pindahan dengan TB.10, 2) Pasien TB dengan hasil
positif pada bulan ke 5 atau bulan ke 6, 3) Pasien TB
meninggal sebelum berakhir masa pengobatan
i. Periode pengumpulan data dilakukan minggu ke 3 bulan berjalan dan
periode analisis dan pelaporan : bulanan, triwulan, dan tahunan
j. Target Pencapaian 90 %

7. Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Antenatal Care (ANC)

sesuai Stndar.

Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai

standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta
yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai
dengan standar kuantitas dan standar kualitas selama
periode kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan.
Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama
periode kehamilan (K4) terdiri dari: a) 1 (satu) kali
 kunjungan sedini mungkin pada trimester ke-1 (satu)/ 0-
12 minggu, b) 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2
atau > 12-24 minggu, c) 2 (dua) kali kunjungan pada
trimester ke-3 (tiga)/ 24 minggu-sampai dengan kelahiran.
Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal 10T
meliputi: a) Timbang berat badan dan tinggi badan, b) Ukur
tekanan darah, c) Nilai status gizi (ukur LILA), d) Ukur tinggi
fundus uteri (setelah kehamilan 24 minggu), e) Tentukan
presentasi janin dan denyut jantung janin, f) Skrining
status imunisasi dan berikan suntikan tetanus toksoid
(TT) bila diperlukan, g) beri tablet tambah darah, h) Pemeriksaan
laboratorium meliputi: 1) golongan darah, 2) kadar hemoglobin,
3) gluko-protein urine, 4) pemeriksaan HIV, i) Tata laksana, j)
Konseling.
Pengukuran dimensi mutu keberhasilan Pelayan ANC
adalah Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada Pasien/
Pengguna Layanan, dengan langkah-langkah sebagai berikut
a. Lakukan koordinasi dengan koordinator pelayanan KIA KB
Puskesmas
b. Kumpulkan data dari Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA,
Buku Register ibu dan e-Kohort
c. Data sekunder yang dikumpulkan adalah total populasi sesuai kriteria
Inklusi
d. Cara menghitung Cakupan Pelayanan ANC
Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan
ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di
wilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
J u m l a h i b u h a m i l y a n g telah m e n d a p a t k a n
pelayanan A N C lengkap sesuai standar di
w i l a y a h kerja P u s k e s m a s p a d a t a h u n berjalan
x 100 %
FORMULA =
J u m l a h s e l u r u h i b u h a m i l y a n g telah bersalin
yang mendapatkan pelayanan A N C di wilayah
kerja P u s k e s m a s p a d a t a h u n b e r j a l a n
 e. Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
f. Kriteria Ekslusi adalah 1) Ibu hamil dengan K1 bukan di
trimester 1, 2) Ibu hamil yang pindah domisili (drop out),
3) Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan (abortus), 4) Ibu hamil pindahan yang tidak
memiliki catatan riwayat kehamilan lengkap, 5) Ibu hamil
meninggal sebelum bersalin, 6) Ibu hamil yang bersalin
sebelum menyelesaikan K4 (premature).
g. Periode pengumpulan data dilakukan minggu ke 3 bulan berjalan dan
periode analisis dan pelaporan : bulanan, triwulan, dan tahunan
h. Target Peccapaian 100 %

IV. DOKUMENTASI
Proses pengumpulan, pengolahan dan penyimpanan informasi hasil
kegiatan pengelolaan INM Puskesmas meliputi :
1. Arsipkan dokumen hasil observasi indikator KKT, KAP, dan KIP
2. Arsipkan dokumen hasil Survei Kepuasan Masyarakat indikator
Kepuasan Pasien (KP)
3. Arsipkan dokumen hasil analisis dan laporan bulanan, tribulanan dan
smester indikator KKT, KAP, dan KIP
4. Arsipkan dokumen hasil analisis dan laporan bulanan, tribulanan dan
smester indikator TB SO dan ANC
5. Arsipkan dokumen hasil analisis dan laporan smester dan tahunan
indikator KP.
6. Asrsipkan dokumen hasil tindak lanjut PDCA/PDSA dari indikator yang
tidak mencapai target
7. Bakukan langkah-langkah kegiatan yang telah dilaksanakan dengan SOP
 1. Format observasi KKT (Form.2A)

Form. 2A
PORMAT OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
RUANG : ..................................................
HARI/TGL/THN : ..................................................

TINDAKAN
KEBERSIHAN
No. NAMA PETUGAS INDIKASI/PELUANG TANGAN
HR HW TDK
1 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 Sebelum tindakan aseptik
 Setelah kena cairan tubuh pengguna
3 layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

2 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
3 layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

3 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
3 layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

4 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
3 layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

KETERANGAN ::
- HR = Hand Rub (Hand Sanitizer) Observer
- HW = Hand Wash (CTPS dengan air yang mengalir)
- TDK = Tidak Dilakukan
..............................
2. Format Observasi KPA. (Form.3A)

Porm.3A
PORMAT OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)
RUANG : .................................
HARI/TGL/THN : ................................

PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

No. NAMA PETUGAS
YA TDK
 KETERANGAN :
- Sesuai Indikasi (YA) Observer,
- Tidak sesuai Indikasi (TDK)

..............................
3. Format Identifikasi Pasien (KIP)
Form.4A
FORMAT OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
.................................................
RUANGAN : .
.................................................
HARI/TGL/THN : .

IDENTIFIKASI
No. NAMA PETUGAS TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TDK
1 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
 4 NIK
2 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK
3 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK
4 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK
5 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK
6 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK
7 1 Nama lengkap
2 Tanggal Lahir
3 No.Rekam Medis
4 NIK

KETERANGAN :
- Dilakukan Identfikasi (YA) Observer,
- Tidak dilakukan Identifikasi (TDK)
...............................
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PUSKESMAS ...............................

Tanggal Survei : .............................. Jam Survei 08.00 – 12.00, 13.00 –

17.00

I. PROFIL

Jenis Kelamin L P Usia ...................... Tahun

Pendidikan SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA........................................Sebutkan
Jenis layanan yang diterima ........................................(misal; KTP, Akta, Sertifikat,
 Poli Umum dll)
ii. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai dengan jawaban masyarakat/responden)

No PERTANYAAN/JAWABAN BOBOT
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya.
a.Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c.Sesuai 3
d.Sangat sesuai 4

2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

a.Tidak mudah 1
b.Kurang mudah 2
c.Mudah 3
d.Sangat Mudah 4

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam pemberian pelayanan .

a.Tidak Cepat 1
b. Kurang Cepat 2
c.Cepat 3
d.Sangat cepat 4

4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.

a.Tidak mahal 1
b. Cupup mahal 2
c.Murah 3
d.Sangat murah/gratis 4

5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang

tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a.Tidak sesuai 1
b.Kurang sesuai 2
c.Sesuai 3
d.Sangat sesuai 4

6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam

pelayanan.
a.Tidak kompeten 1
b.Kurang kompeten 2
c.Kompeten 3
d.Sangat kompeten 4

7 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan.
a.Tidak Sopan dan ramah 1
b.Kurang Sopan dan ramah 2
c.Sopan dan ramah 3
d.Sangat Sopan dan ramah 4
8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
a.Buruk 1
b.Cukup 2
c.Baik 3
d.Sangat baik 4

9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a.Tidak ada 1
b.Ada tapi tidak berfungsi 2
c.Berfungsi kurang maksimal 3
d.Dikelola dengan baik 4

SURVEYOR PUSKESMAS ;

..............................................

Tabel 1 Sampel Morgan dan Krejcie

Populasi Sampel Populasi Sampel Populasi Sampel

(N) (n) (N) (n) (N) (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368

140 103 700 248 10000 370

150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384