KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
Jalan. Veteran No.11, Jakarta Pusat
Telepon. 021-3840755 - Faksimili. 021-3857612
Laman : www.ditjenpas.go.id Email: registrasi.anak.ditjenpas@gmail.com

Nomor : PAS.3-PK.02.02-236 07 Maret 2023

Sifat : Sangat Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Penggunaan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) dan
Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak dalam
Pemberian Hak Bersyarat Bagi Anak Binaan (Revisi)

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM

di -
Seluruh Indonesia

Merujuk pada ketentuan Pasal 13 ayat (2) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2022 tentang
Pemasyarakatan, Pasal 15 dan Pasal 93 Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor
7 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Nomor 3 Tahun 2018 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian Remisi, Asimilasi, Cuti Mengunjungi
Keluarga, Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas, dan Cuti Bersyarat yang mengatur
mengenai syarat-syarat pemberian Pengurangan Masa Pidana dan Pembebasan Bersyarat Anak
Binaan serta Surat Direktur Jenderal Pemasyarakatan No. PAS-PK.05.04-307 perihal Pelaksanaan
Pemberian Remisi Khusus dan Pengurangan Masa Pidana Khusus Hari Raya Idul Fitri Tahun 2024
Kepada Narapidana dan Anak Binaan tertanggal 23 Februari 2024, dengan hormat agar Saudara
memerintahkan Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak, Kepala Rumah Tahanan Negara,
Kepala Lembaga Pemasyarakatan untuk:
1. Menggunakan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) serta Instrumen Penilaian Risiko
dan Faktor Kriminogenik Anak sebagai alat ukur untuk menilai penurunan tingkat risiko
dalam pemberian hak – hak bersyarat bagi Anak Binaan.
2. Melakukan asesmen penurunan tingkat risiko dengan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak
(IPPA) setiap 3 (tiga) bulan dan Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak
setiap 6 (enam) bulan atau ketika ada bukti atau informasi yang dapat mengubah hasil
penilaian.
3. Mengingat Sistem Penilaian Pembinaan Anak Binaan (SPPn AB) masih dalam tahap uji fungsi,
maka untuk sementara dalam rangka pemberian Pengurangan Masa Pidana Khusus Hari
Raya Idul Fitri Tahun 2024, Laporan Perkembangan Pembinaan menggunakan Sistem
Penilaian Pembinaan Narapidana (SPPN) minimal 3 bulan sebagai instrumen penilaiannya.
4. Menyusun Laporan Perkembangan Pembinaan berdasarkan Sistem Penilaian Pembinaan
Narapidana (SPPN) dan menyusun Laporan Penurunan Tingkat Risiko berdasarkan Instrumen
 Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) dan Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik
Anak serta mengunggahnya ke dalam Sistem Database Pemasyarakatan (SDP).
5. Penggunaan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) serta Instrumen Penilaian Risiko
dan Faktor Kriminogenik Anak sebagai syarat pengusulan hak bersyarat berupa Pengurangan
Masa Pidana bagi Anak Binaan diberlakukan mulai pengusulan Pengurangan Masa Pidana
Khusus Hari Raya Idul Fitri Tahun 2024.
6. Penggunaan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) serta Instrumen Penilaian Risiko
dan Faktor Kriminogenik Anak sebagai syarat pengusulan hak bersyarat berupa Integrasi bagi
Anak Binaan diberlakukan setelah Hari Raya Idul Fitri Tahun 2024.
7. Jika terdapat kendala dalam penggunaan Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) serta
Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak Terkait dapat menghubungi Zahra
(WA: 083127522825), Yulia (WA: 085387221154) atau Akbar (WA: 085904478688).

Demikian disampaikan agar menjadi perhatian, atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Direktur Pembinaan Narapidana dan Anak Binaan,

Erwedi Supriyatno, Bc.I.P.,S.H.,M.H

NIP 19690823 199203 1 001

Tembusan:
Direktur Jenderal Pemasyarakatan
 CONTOH FORMAT
LAPORAN ASESMEN RISIKO

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

UNIT PELAYANAN TEKNIS PEMASYARAKATAN
Alamat:
Telp/Fax/E-mail :

LAPORAN
PENURUNAN TINGKAT RISIKO
ANAK BINAAN ATAS NAMA ...................................................

A. Pendahuluan
Berisi tentang gambaran umum pemberian hak bersyarat terhadap Anak Binaan yang telah
menunjukkan penurunan tingkat risiko.

B. Maksud dan Tujuan

Berisi tentang maksud penggunaan asesmen dan tujuan dari asesmen terhadap Anak Binaan.

C. Ruang Lingkup
Berisi tentang batasan masalah dalam penggunaan instrumen asesmen.

D. Dasar
1. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2022 tentang Pemasyarakatan;
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak;
3. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 3 Tahun 2018 tentang tentang Syarat
dan Tata Cara Pemberian Remisi, Asimilasi, CMK, PB, CMB, dan CB sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 7 Tahun 2022
tentang tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor
3 Tahun 2018 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian Remisi, Asimilasi, CMK, PB,
CMB, dan CB;
4. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 35 tahun 2018 tentang Revitalisasi
Penyelenggaraan Pemasyarakatan;
5. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia RI Nomor : PAS-120.PK.01.04.03 Tahun 2019 tentang Instrumen Penilaian
Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak.
6. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia RI Nomor : PAS-121.PK.01.04.03 Tahun 2019 tentang Instrumen Penilaian
Pengasuhan Anak di Lembaga Pembinaan Khusus Anak.

E. Kegiatan yang Dilaksanakan

Berisi tentang kegiatan dilaksanakan sekurang-kurangnya terdiri penilaian menggunakan
Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA) dan Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor
Kriminogenik Anak yang memuat identitas Anak Binaan yang akan dilakukan asesmen,
sebagai berikut:
Nama :
Nomor Register :
Perkara :
Lama Pidana :
Tanggal pelaksanaan :

F. Hasil yang Dicapai

Berisi tentang hasil setelah dilakukan asesmen berupa informasi tertulis yang didapat dari
hasil wawancara dan nilai penormaan risiko dengan menggunakan Instrumen Penilaian
Pengasuhan Anak (IPPA) dan Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak.
 1. Instrumen Penilaian Pengasuhan Anak (IPPA)

Priode Nilai Tingkat Risiko

Triwulan I

Triwulan II

Triwulan III

Triwulan IV

2. Instrumen Penilaian Risiko dan Faktor Kriminogenik Anak

Skor Penilaian
Faktor Kriminogenik Anak
Skor Penilaian Risiko
Skor Pertama Skor Terakhir

G. Simpulan dan Saran

1. Simpulan
a. Penilaian Pengasuhan Anak
Berisi tentang simpulan hasil penilaian tentang Aspek Perilaku Prososial, Aspek
Hyperactivity, Aspek Masalah Perilaku, Aspek Gejala Emosi, Aspek Hubunga
dengan Teman Sebaya, Aspek Tanggung Jawab dan Aspek Kedisiplinan serta
rencana program intervensinya.
b. Penilaian Risiko
Berisi tentang simpulan hasil penilaian tentang Faktor Risiko dan Pelindung serta
rencana program intervensinya.
c. Penilaian Faktor Kriminogenik Anak
Berisi tentang simpulan hasil penilaian tentang Aspek Pendidikan dan
Pekerjaan/Latihan Kerja, Aspek Penyalahgunaan Alkohol, Narkoba dan Zat Adiktif
Lainnya, Aspek Keuangan dan Waktu Luang, Aspek Hubungan Keluarga dan
Sosial, Aspek Sikap Prokriminal/Anti Sosial dan Aspek Faktor-Faktor Lainnya serta
rencana program intervensinya.

2. Saran
Berisi tentang evaluasi program pengasuhan atau pembinaan terhadap hasil asesmen
yang telah dilaksanakan.

3. Penutup
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi bahan pemeriksaan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Dibuat di :
Pada :
Mengetahui,
Kepala UPT Asesor

Nama Nama
NIP NIP
 LAMPIRAN
LAPORAN ASESMEN

1. INSTRUMEN OBSERVASI PERUBAHAN PERILAKU ANAK DI LPKA

TRIWULAN
NO. ASPEK INDIKATOR I II III IV
a. Tidak mau menolong orang lain meskipun diminta
b. Tidak pernah menawarkan diri mengerjakan sesuatu
Perilaku Prososial c. Tidak mau peduli dengan permasalahan orang lain
1 (Kepedulian,
Kejujuran) d. Tidak pernah berbagi barang & makanan dengan sesama
e. Menghindari aktivitas bersama pada kegiatan pengasuhan
f. Sering berbohong kepada pengasuh dan teman
SKOR SUB TOTAL 1
a. Tidak dapat duduk dengan tenang
b. Banyak bergerak (untuk hal yang tidak perlu)
Hyperactivity c. Sering meninggalkan kamar/wisma tanpa alasan
2 (Sifat yang sangat
aktif dan berlebihan) d. Sulit fokus dalam mengerjakan sesuatu
e. Banyak bicara di luar konteks
f. Sering mengganggu dan mengejek orang lain
SKOR SUB TOTAL 2
a. Menolak untuk patuh dan menuruti orang lain
Masalah Perilaku b. Sering/selalu menentang peraturan yang ada
3
(Conduct Problem) c. Suka mengganggu ketenangan
d. Suka memulai permusuhan dan perkelahian dengan teman
SKOR SUB TOTAL 3
a. Marah dan menangis lebih sering dibandingkan anak seusianya
(dalam setting normal)
4 Gejala Emosi b. Cenderung suka menyendiri
c. Sering merasa sedih atau marah tanpa alasan
d. Tidak mampu mengontrol emosi
SKOR SUB TOTAL 4
a. Tidak suka bergabung dengan teman-temannya
Hubungan dengan b. Tidak mempunyai teman dekat
5
Teman Sebaya c. Dijauhi oleh teman-temannya
d. Acuh (tidak mau patuh) dengan kelompok sebayanya
SKOR SUB TOTAL 5
a. Mengabaikan tugas dan kewajibannya
6 Tanggung Jawab b. Menunda-nunda dalam mengerjakan sesuatu
c. Menghindar dan menolak tugas yang diberikan
SKOR SUB TOTAL 6
a. Sering berperilaku sekehendak hatinya
b. Enggan mengikuti jadwal kegiatan yang ditetapkan
7 Kedisiplinan
c. Tidak teratur menjalankan rutinitas keseharian
SKOR SUB TOTAL 7
TOTAL NILAI
CATATAN:

2. INSTRUMEN PENILAIAN RISIKO ANAK

KUNCI
NO. POKOK (ITEM) JAWABAN NILAI
SKOR
FAKTOR RISIKO (A)
Pertama kali ditahan atau melakukan Ya 4
1 pelanggaran berusia
dibawah 12 tahun Tidak 1
Pertama kali melakukan 0
Melakukan tindak pidana dalam kurun waktu 5
2 1 kali 1
tahun (sebelum tindak pidana saat ini)
2 kali 2
 KUNCI
NO. POKOK (ITEM) JAWABAN NILAI
SKOR
3 kali 3
3 kali lebih 4
12-13 1
Usia pada saat melakukan tindak pidana yang 14-15 2
3
sekarang 16 -17 3
17 keatas 4
Kategori A (Penadah, Pengerusakan,
Perkelahian, PelanggaranLalu Lintas,
Kepemilikan Senjata Tajam, Cyber
Crime) 0
Kategori B (Penculikan,
1
Penggelapan)
Kategori C (Perdagangan
4 Pidana berkaitan dengan 2
Orang, Perjudian, KDRT)
Kategori D (Penganiayaan,
Pencurian, Pemerasan,Penipuan) 3
Kategori E (Perampokan, Narkotika,
Pelecehan dan Penyimpangan
Seksual,
4
Terorisme, Pembunuhan)
Tidak pernah 0
Pernah 1
Apakah Anak melakukan pelanggaran selama
5 Jarang 2
proses peradilan/program pembinaan
Sering 3
Sering sekali 4
SD tidak lulus 0
SD lulus 1
6 Pendidikan tertinggi hingga tamat SMP tidak lulus 2
SMP lulus 3
SMA 4
Pelajar 1
Status pekerjaan sebelum pemidanaan yang Pekerja 2
7
sekarang Wirausaha 3
Menganggur 4
Baik (akrab) 1
Cukup baik (biasa) 2
8 Hubungan dengan orangtua atau wali
Kurang baik (jaga jarak) 3
Tidak baik/buruk (putus) 4
Tidak ada 1
Memiliki hubungan dengan teman/kerabat Tidak akrab 2
9
yang terlibat kriminal dimasyarakat Akrab 3
Sangat akrab (sahabat) 4
Kriminal tidak dapat diterima/kriminal
adalah
0
perbuatan yang salah
Kriminal mungkin dapat
Pandangan Anak terhadap pidananya yang diterima (kenakalan remaja) 1
10 Kriminal adalah perbuatan
sekarang 2
yang benar/dapat diterima
Kriminal murni direncanakan 3
Kriminal sebagai
4
kebiasaan/pekerjaan
Nilai A
FAKTOR PELINDUNG (B)
Tidak mampu 0
Kemampuan pola asuh orangtua (terkait Kurang mampu 1
11
dengan kemampuan menjamin) Cukup Mampu 2
Mampu 3
Pihak yang melakukan peran pendampingan, Orang tua/Keluarga/Wali/
0
pengawasan, perhatian, perlindungan Lembaga/Badan Sosial
12 Masyarakat 1
sebelum terjadinya tindak
pidana Sekolah 2
Nilai B
TOTAL NILAI:
NILAI A DIKURANGI NILAI B
3. INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR-FAKTOR KRIMINOGENIK ANAK DI LPKA

NO ASPEK PENILAIAN INDIKATOR JAWABAN SKOR

Ya 1
1. Tidak menyelesaikan pendidikanakhir
Tidak 0
Ya 1
2. Tidak mengenyam bangku sekolah
Tidak 0
Ya 1
3. Tidak mampu menulis/membaca
Tidak 0
Ya 1
4. Tidak memiliki keterampilan
Tidak 0
5. Pernah di-skors atau dikeluarkandari sekolah Ya 1
karena alasan tidak disiplin, setidaknya 1
(satu) kali Tidak 0
6. Sudah tidak banyak aktivitasselama lebih dari Ya 1
Pendidikan dan 12 bulan Tidak 0
1
Pekerjaan/Latihan Kerja 7. Tidak aktif ketika di masyarakat/sekolah Ya 1
(lebih 50% waktunya tidak banyak memiliki
aktivitas yang positif) Tidak 0
8. Kesulitan mencari pekerjaan atau Ya 1
mempertahankan pekerjaan Tidak 0
9. Tidak akur dengan atasan/guru di tempat Ya 1
kerja/sekolah Tidak 0
10. Tidak akur dengan sesama teman Ya 1
kerja/murid Tidak 0
Ya 1
11. Prestasi yang buruk di sekolah/tempat kerja
Tidak 0
Ya 1
12. Tidak ada/sedikit keterampilan kerja
Tidak 0
Catatan: TOTALSKOR
13. Penggunaan Narkoba, alkohol dan zat adiktif Ya 1
lainnya menyebabkan masalah dalam
keluarga Tidak 0
14. Penggunaan Narkoba, alkohol dan zat adiktif 1
lainnya menyebabkan masalah di lingkungan Ya
Penyalahgunaan pergaulan, sekolah atau tempat kerja Tidak 0
2 Alkohol, Narkoba dan Zat Adiktif 15. Apakah Anak memiliki sejarah Ya 1
Lainnya “penyalahgunaan obat-obatan, alkohol dan
zat adiktif lainnya” dalam jangka panjang, Tidak 0
atau di masa lalu
16. Narkoba, alkohol dan zat adiktif lainnya Ya 1
menyebabkan masalah medis bagi Anak Tidak 0
Catatan: TOTAL SKOR
17. Orangtua/wali/keluarga tidak memiliki Ya 1
kemampuan finansial untuk memenuhi
kebutuhan Anak Tidak 0
Ya 1
18. Menjadi tulang punggung ekonomi keluarga
Tidak 0
Ya 1
19. Memiliki hutang pribadi saat ini
Tidak 0
3 Keuangan dan WaktuLuang
20. Memiliki hutang keluarga yang dibebankan Ya 1
kepada Anak saat ini Tidak 0
21. Anak tidak mengikuti kegiatan, organisasi Ya 1
yang terstruktur (yang legal)/kegiatan lain
pada masa sebelum tindak pidana Tidak 0
22. Anak memiliki terlalu banyak waktu luang di Ya 1
masyarakat Tidak 0
Catatan: TOTAL SKOR
23. Hubungan yang bermasalah dengan Ya 1
keluarga/teman sebaya/lingkungan pada
masa menjelang tindak pidana Tidak 0
24. Anggota keluarga pernah terlibat dalam Ya 1
Hubungan keluarga
4 kegiatan kriminal Tidak 0
dan sosial
25. Teman atau rekan pernah terlibat dalam Ya 1
kegiatan kriminal Tidak 0
26. Anggota keluarga memiliki riwayat Ya 1
 penyalahgunaan narkotika, obat-obatan dan
Tidak 0
alkohol, atau zat adiktif lainnya
27. Anggota keluarga memiliki riwayat Ya 1
kecanduan narkotika, obat-obatan, alkohol,
atau zat adiktif lainnya Tidak 0
28. Tidak memiliki teman-teman yang pro-sosial Ya 1
(non-kriminal) Tidak 0
Ya 1
29. Tindak pidana dilakukan bersama orang lain
Tidak 0
30. Pergaulan selama proses Ya 1
peradilan/pembinaan mengakibatkan Anak
menjadi bermasalah Tidak 0
Catatan: TOTAL SKOR
1
31. Menunjukkan sikap yang tidak sesuai dengan Ya
norma di masyarakat
Tidak 0
32. Percaya bahwa pelanggaran/kejahatan Ya 1
adalah metode yang sah atau diperlukan
memenuhi kebutuhan Tidak 0

Sikap prokriminal/anti sosial 33. Sedikit atau tidak ada rasa iba/kasihan Ya 1
5 terhadap para korban kejahatan Tidak 0
34. Menunjukkan sikap penolakan terhadap Ya 1
peraturan dan norma hukum Tidak 0
35. Menunjukkan sikap penolakan terhadap Ya 1
program pembinaan untuk memperbaiki
perilaku kriminal Tidak 0
Catatan: TOTALSKOR
36. Memiliki masalah berjudi (online, kartu, dll) Ya
dan atau kecanduan lainnya (kartu/game 1
online/pornografi/mengutil) Tidak 0
37. Memiliki masalah dalam pengendalian emosi Ya 1
dan konflik dalam keluarga Tidak 0
Ya 1
38. Pelaku pidana asusila
Tidak 0
6 Faktor-faktor lainnya Ya 1
39. Bergabung dalam jaringan kriminal atau geng
Tidak 0
40. Tindak pidana teroganisir/tindak pidana atas Ya 1
kebencian/tindak pidana terorisme Tidak 0
41. Kurangnya dukungan keluarga atau Ya 1
masyarakat Tidak 0
Ya 1
42. Berada dibawah ancaman orang lain
Tidak 0
Catatan:
TOTALSKOR
 CONTOH FORMAT
LAPORAN PERKEMBANGAN PEMBINAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

UNIT PELAYANAN TEKNIS PEMASYARAKATAN
Alamat:
Telp/Fax/E-mail :

LAPORAN
PERKEMBANGAN PEMBINAAN
ANAK BINAAN ATAS NAMA ...................................................

A. Identitas Anak Binaan

Berisi tentang identitas Anak Binaan, seperti:
1. No. Register :
2. Nama :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Kewarganegaraan :
9. Status Perkawinan :
10. Pendidikan terakhir :
11. NIK :
12. Alamat terakhir :

B. Identitas Keluarga
Berisi tentang identitas keluarga Anak Binaan, seperti:
1. Ayah :
2. Ibu :
3. Suami/Istri :
4. Anak :
5. Saudara :

C. Riwayat Menjalani Pidana

Berisi tentang riwayat menjalani pidana Anak Binaan, seperti:
1. Pidana sebelumnya,
2. Pidana yang sedang dijalani
3. Perubahan pidana dan Tahapan pembinaan

D. Potensi Dasar
Berisi tentang
1. Riwayat pendidikan umum (bagi yang tidak tamat SD)
2. Riwayat pendidikan terakhir
3. Pendidikan Keagamaan yang pernah diikuti
4. Tingkat Pengetahuan Keagamaan
5. Pelaksanaan ibadah sehari-hari di UPT
6. Pekerjaan terakhir sebelum menjalani pidana
7. Keterampilan yang dimiliki
8. Bakat dan minat
9. Keadaan kesehatan (sebelum dan selama di UPT)
10. Interaksi dengan sesarna penghuni
11. lnteraksi dengan petugas
12. Ketaatan atas tata tertib di UPT
13. Hubungan keluarga melalui kunjungan
14. Keadaan fisik dan perhatian akan kebersihan diri dan lingkungan
E. Program Pembinaan yang Diikuti
Berisi tentang program pembinaan yang diikuti Anak Binaan, seperti:
1. Program pendidikan umum
2. Program pendidikan keagamaan
3. Program pendidikan keterampilan
4. Program kesehatan dan olahraga
5. Penyuluhan
6. Pekerjaan
7. Program-prograrn pcmbinaan lainnva

F. Hasil Penilaian Berdasarkan Sistem Penilaian Pembinaan

Variabel Skor Total Variabel Keterangan

Pembinaan Kepribadian
Pembinaan Kemandirian
Penilaian Perilaku
Penilaian Kondisi Mental

G. Kesimpulan dan Saran

Berisi tentang simpulan dan saran perkembangan pembinaan Anak Binaan.

H. Penutup
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi bahan pemeriksaan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Dibuat di :
Pada :
Mengetahui,
Kepala UPT Wali/Pengasuh

Nama Nama
NIP NIP
 LAMPIRAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PEMBINAAN

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0 / 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

CATATAN SKOR
VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
T otal Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0,00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0,00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0,00 Sangat Tidak Baik

T otal Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0,00 SANGAT T IDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0,00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0,00 Sangat Tidak Baik

T otal Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100,00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

T otal Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0,00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0,00
Tidak Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.