TERM OF REFERENCE (TOR) OPERASIONAL

MANAJEMEN (OM) SARANA BIDANG

KESEHATAN PENGADAAN AMBULANS
BESERTA ALAT PENDUKUNG
DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2023

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan

Unit eselon I/II : Ditjen Pelayanan Kesehatan
Program : Program Dukungan Sarana Kesehatan
Sasaran Program : Meningkatkan kinerja fasilitas Kesehatan di tingkat
Kabupaten/Kota, dan meningkatkan harapan hidup
pasien (emergensi)
Indikator Kinerja Program : Nilai kinerja dan angka harapan hidup pasien
Kegiatan : Dukungan Sarana dan Prasarana di Ditjen
Pelayanan Kesehatan
Sasaran Kegiatan : Meningkatnya koordinasi pelaksanaan tugas,
Pembinaan, pelayanan dan kegiatan emergensi di
Indonesia
Indikator kinerja Kegiatan : 1. Indeks Reformasi Birokrasi Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan
2. Persentase Kinerja Penanganan Kegawat
Daruratan yang efektif dan efisien pada
Program Pembinaan dan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Klasifikasi Rincian Output (KRO) : (6388.CBV) Prasarana Bidang Kesehatan
Indikator KRO : Terlaksananya Layanan Prasarana Bidang
Kesehatan
Rincian Output (RO) : (6388.CBV.004) Alat Non Medik
Indikator RO : Pelayanan Non Medik
Volume RO : 120 (Seratus Dua Puluh)
Satuan RO : Unit

A. Latar Belakang
1. Dasar Hukum

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor : 23 Tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum (BLU);
b. Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang pedoman pengadaan barang/jasa
pemerintah sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 35 tahun 2011.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Pasal 29 yang berbunyi Pelayanan
Ambulans.

2. Gambaran Umum
Masyarakat dipedesaan sering kali membawa keluarganya kerumah sakit hanya
dengan transportasi seadanya misalnya (sepeda motor dan becak). Mereka sadar bahwa
membawa pasien dengan transportasi sepeda motor dapat mengakibatakan resiko jatuh, tetapi
masih dilakukan karena keterbatasan yang transportasi yang dimiliki selain itu, masih banyak
pasien dari pedesaan meninggal di tempat dan saat akan menuju rumah sakit karena
keterlambatan keluarga untuk membawa kerumah sakit.
Berdasarkan data Kemenkes (2019) angka kematian murni atau Nett death rate (NDR)
di rumah sakit adalah angka kematian 48 jam setelah di rawat untuk tiap–tiap 1.000 pasien
keluar rumah sakit. Angka kematian murni atau NDR tahun 2019 sebesar 30.5 per 1000 pasien
keluar. Artinya setiap 1.000 pasien keluar hidup maupun keluar mati rumah sakit, terdapat 31
pasien keluar mati yang sebelumnya sudah di rawat 48 jam (2 hari) (Kemenkes.2019 ).
Sudah diperkirakan lebih dari 11.000 pasien kritis membutuhkan pemindahan pasien
antar rumah sakit setiap tahunya (intensive care society 1997;Mackenzie et al.1997).
Pemindahan pasien antar rumah sakit menyebabkan pasien kritis terpajan oleh resiko esensial
(Markakis et al.2006). Walaupun jumlah transfer pasien antar rumah sakit sangat besar, namun
ketersediaan peralatan masih buruk dan sering kali menimbulkan komplikasi yang berpotensi
serius (Intensive Care Society 1997;Bion Et Al.1998). Kualitas dan hasil akhir pasien ini sangat
tergantung pada pengalaman tim transfer, persiapan klinis secara teliti dan fasilitas pemantauan
yang adekuat (Tan, 1997 ). Angka mortalitas selama pemindahan pasien sanggat rendah (<1%)
(Hind & Watson 1996).
 Maka Kementerian Kesehatan tertantang menjawab persoalan tersebut dengan
mengadakan Ambulans yang dapat mengakomodir layanan dasar. Sehingga angka harapan
hidup menjadi tinggi, dan pasien mendapat pertolongan yang sesuai sebelum sampai ke Rumah
Sakit.

B. Penerima Manfaat
a. Internal
Unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit
b. Eksternal
Pelanggan atau Pasien Gawat Darurat\

C. Maksud dan Tujuan

Maksud dari rekrutmen Kontraktor Penyedia jasa Ambulans adalah membantu PPK dalam
pelaksanaan Pekerjaan melakukan Pengadaan Ambulans Gawat Darurat Tahun 2023. Tujuannya
adalah agar pekerjaan selesai sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan.

D. Tempat dan Lingkup Pekerjaan

Lingkup Pekerjaan Pengadaan Ambulans Tahun 2023, sebagai berikut :

Harga
Uraian Jumlah Harga
No Sat Volume Satuan
Pekerjaan (Rp)
(Rp)
Pembelian Unit
1 Toyota Hiace Unit 120 687.960.000 82.555.200.000
Premio
Jasa
Pembuatan
Karoseri
2 Beserta Alat Unit 120 548.780.000 65.853.600.000
telekomunikasi
dan Alat
Kesehatan
Spesifikasi
1 STRUKTUR BODI
Modifikasi Frame omega galvanil 2mm, multi triplek 6mm ABS sheet / fiber
plafon glass
Partisi kabin Plat galvanil 1.2mm, pipa kotak 40x40mm x t = 1mm dan ABS sheet
Modifikasi lantai PVC board dan karpet vinyl hospital grade antibakterial, tebal 2mm
dan warna abu-abu muda
 Multi triplek 6mm, karet spon ati dan ABS sheet / fiber glass
Trim board kiri
(setelah spray PU)
Trim board Multi triplek 6mm, karet spon ati dan ABS sheet / fiber glass
kanan (setelah spray PU)
2 EXTERIOR
Cat dan vernis merk Sikken kode 104 warna putih sesuai standar
Cat dan vernis kemenkes, menyesuaikan
bodi harga pasar

Sticker Cutting sticker 3M sesuai design Kemenkes, menyesuaikan harga

kendaraan pasar

Kace filem 3M Depan 40% dan samping 60% - 80 %,

Kaca filem
menyesuaikan harga pasar

Lampu atas 1 pcs Lampu light bar LTF 2000 LED flashing warna biru merah
kabin 12V 100watt control unit CJB- 100 dilengkapi toa, sirine dan mic

Penerangan 2 pcs Lampu Philips downlight LED bulat, 6-10 watt di plafon
dalam tengah

8 pcs Lampu Philips LED kotak, 3-6 watt di plafon kiri dan kanan

Lampu LED Philips kotak panjang di plafon tengah, termasuk

kelengkapan

Lampu LED Philips kotak panjang di bawah top kabinet kiri dan
kanan
termasuk kelengapan
Lampu sorot 1 pcs Lampu LED Spot light 20-30W
luar

Lampu grill 2 pcs Lampu flashing biru dan putih standar waterproof
depan
Lampu 2 pcs Lampu flashing biru standar waterproof
tambahan
depan
1 pcs Towing Bola bahan stainless belakang, towing depan bawaan
Towing
sasis
3 INTERIOR
 Kursi 1 pcs Kursi Dokter, bahan busa dudukan 8cm busa sandaran +/-
6cm (bagian bawah) +/- 10cm (bagian atas) dilapis kain vinyl
MBtech 8803 warna abu-abu muda, revolving dudukan dapat
dilipat, sandaran reclining tanpa arm rest, lengkap dengan safety
belt 3 titik

2 pcs Kursi Perawat, bahan busa dudukan 8cm busa sandaran +/-
6cm (bagian bawah) +/- 10cm (bagian atas) dilapis kain vinyl
Mbtech 8803 warna abu-abu muda, revolving dudukan dapat dilipat,
sandaran reclining tanpa arm rest, lengkap dengan safety belt 2
titik

Landasan Plat stainless steel 304, dilengkapi rel, stopper dan pengunci
stretcher

Plat stainless steel 304 pada bumper belakang untuk landasan roda
strecher

Open rack Plat stainless steel 304, dilengkapi ruang untuk penyimpanan
peralatan tabung oxygen 1m3 dan trolly
Kabinet storage Bottom kabinet, finishing resin, dilengkapi storage tabung oxgen,
kanan wastafel + tanki air bersih (200 x 500mm) + tanki air kotor (250 x
500mm) bahan stainless, pompa air Taffware 12VDC
+/-2.5A @ +/- Rp280,000/set dan wadah pembuangan limbah

Top kabinet kanan, finishing resin dan pintu akrilik dilengkapi gas
spring atau engsel slow motion
Kabinet storage
Kabinet storage, finishing resin, dilengkapi ruang penyimpanan
kiri
peralatan

Top kabinet kanan, finishing resin dan pintu akrilik dilengkapi

gasspring slow motion
Rel infuse Platfon tengah dipasang rel infuse stainless steel
Apar 2 pcs Apar 1 kg dry chemical powder dilengkapi sticker servis oleh
karoseri untuk kali pertama. Perawatan servis berkala setiap tahun
sekali selanjutnya diurus oleh vendor
kemenkes
Kaca partisi 1 pcs Sliding dan di bonding
kabin
Tabung oxygen 1 set Tabung oxygen 1m3 di lengkapi trolly
Isolasi bodi Polyurethane PU Sutindo anti panas di dinding samping kiri/kanan
4 Alat Kesehatan
 Jenis Alat Nama Alat Spesifikasi teknis
Lebih spesifik (tensimeter
Tensimeter / Wall lapangan menggunakan
jarum atau digital)

Aneroid Dapat dimasukkan ke dalam tas

Sphygmomanometers emergency

Satu stetoskop dewasa dan

Stetoskop anak , dapat dimasukkan ke
dalam tas emergency

Reflex hammer Satu buah

Pemeriksaan
Umum
Minimal dengan pencahayaan
Senter halogen, dapat dimasukkan ke
dalam tas emergency

Point of Care Blood

Glucose Testing
• Satu set
(Pemeriksaan gula
darah dengan stick)

• Satu Buah
Termometer digital
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set
Rigid Cervical Collar Ukuran bayi, anak dan dewasa,
dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set
Set jalan napas Orophrengael Airway
(Airway Set) (OPA) Ukuran bayi, anak dan dewasa,
dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

Nasopharyngeal Airway • Satu set

Endotracheal Tube Ukuran bayi, anak dan dewasa, dapat

(ETT) dimasukkan ke dalam tas emergency

Supraglottic Airway
• Satu set
Device (SAD)

• Satu buah
Forsep Magill
Bahan stainless steel
 Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu buah
Tongue Depressor
• Bahan stainless steel/ kayu
(Tongue Spatula)
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
• Satu Set
• Terdiri dari handle dan blade
Laryngoscope set bayi-
berbagai ukuran jenis Miller
anak
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
• Satu Set
• Terdiri dari handle dan blade
Laryngoscope set berbagai ukuran jenis
dewasa Macintosh
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
• Satu set
• Ukuran bayi, anak dan
dewasa, bahan lembut (soft)
Suction Cannula
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

Mesin suction elektrik • Satu buah

• Satu buah
Mesin suction manual
(portable) Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set

Bag Valve Mask (BVM) • Ukuran bayi, anak dan

dan reservoir dewasa bahan silikon
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
Set pernapasan
(Breathing Set)
Ventilator portable • Satu unit

• Minimal 1 buah
Cannula konektor BVM
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
 • Satu set
• Ukuran bayi, anak dan
Nasal Cannula dewasa
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
• Satu set
• Ukuran bayi, anak dan
dewasa
Simple Mask
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set
• Ukuran bayi, anak dan
dewasa
Rebreathing Mask
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set
• Ukuran bayi, anak dan
Non Rebreathing Mask dewasa
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Minimal 1 tabung ukuran 0.2

m3, bahan aluminium atau baja,
Tabung oksigen lengkap dengan regulator
portable
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Jenis yang dirancang khusus

untuk ambulans

• Minimal mengukur tekanan

Monitor tanda vital darah, laju nadi, saturasi
(portable) oksigen perifer (SpO2),
elektrokardiogram (EKG)

• Kemampuan mengukur end

Set sirkulasi
tidal CO2/ ETCO2 (opsional)

Defibrilator manual • Satu unit

• Satu set
Automated External
Defibrillator (AED) • Tersedia pad dan kabel
untuk anak dan dewasa
Alat kompresi jantung
• Satu set
luar
 • Minimal 2 set
Infus set Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Ukuran 14G, 16G, 18G, 20G,

22G dan 24G
Kateter intravena
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Satu set
Akses Intraosseous
(opsional) • Ukuran bayi, anak dan
dewasa
Cairan infus • Kristaloid dan/ atau koloid
Folley Catheter dan
• Minimal 1 set
kantung urin
• Minimal 1 set
• Termasuk gunting paramedik
Set alat bandaging (untuk menggunting kassa,
pakaian atau sepatu)
• Dapat dimasukkan ke dalam
tas emergency
• Ukuran 1 mL, 3 mL, 5 mL, 10
mL dan 20 mL
Disposable Syringe
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency
• Povidone Iodine atau Alkohol
swab
Antiseptik
Dapat dimasukkan ke dalam tas
emergency

• Minimal 1 buah
Long Spine Board
• Tembus pemeriksaan X-Ray
(X-Ray Translucent)
Scoop Stretcher • Minimal 1 buah
Set peralatan
stabilisasi dan Extrication device • Minimal 1 set
ekstrikasi
Head Immobilizer • Minimal 1 set

• Terdiri atas gunting, perban,

Wound toilet set perban elastis, mitela, kasa
steril, balut cepat, plester
 Splint/ Bidai • Minimal 1 set

Safety belt/ patient

• Minimal 3 pasang
strapping
• Roll in cot/ chair in cot
ambulans
Stretcher/Brankar
• Dilengkapi matras dan safety
Peralatan belt
transportasi dan
evakuasi • Mampu memuat set alat
kesehatan airway, breathing
Tas Emergency dan circulation.
• Mampu dibawa oleh satu
orang petugas
• Partus Set • Minimal 1 set
• Penghisap
• Minimal 1 buah
lendir bayi
Set Obstetrik • Sarung
• Minimal 1 pasang
tangan steril
• Handuk • Minimal 1 buah
• Laken • Minimal 1 set
Kunci Inggris (untuk
• Minimal 1 buah
tabung oksigen)
• Sarung tangan bedah
(Handschoen)
Alat Pelindung Diri • Masker bedah
(APD) • Apron plastik
• Cairan disinfektan
Lain-Lain • Pelindung mata (Goggle)
• Jas Hujan
• Payung
Rescue Tools
• Senter Rescue
(opsional)
• Helm Rescue
• Safety Boot
Penanda triase • Satu paket
Pispot urinal • Satu buah
Dengan Lingkup Pekerjaan
1. Biaya sudah termasuk beban pajak.
2. Biaya pembuatan Support.
3. Biaya pemasangan alat Kesehatan.
4. Biaya bongkar muat barang hingga terpasang.
5. Biaya instalasi kabel untuk power, dan panel control.
6. Uji coba dan Uji fungsi selama 14 hari
7. Garansi seluruh Spare part dan Pekerjaan selama 1 tahun.
8. Pelatihan pengoprasional dan pemeliharaan unuk seluruh alat.
E. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran

Kegiatan Pelaksanaan adalah 3 tahun, terhitung sejak tender dimulai.

F. Biaya Yang Diperlukan

Biaya kegiatan Pengadaan Ambulans Gawat Darurat Tahun 2023 sejumlah Rp. 148.390.800.000
(terbilang : Seratus Empat Puluh Delapan Miliar Tiga Ratus Sembilan Puluh Juta Dan
Delapan Ratus Ribu Rupiah) sudah termasuk beban pajak.
Sumber dana seluruh pekerjaan Pelaksanaan dibebankan pada : Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Petikan Tahun Anggaran 2023.

G. Penutup

Demikian TOR ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam mengambil
keputusan. Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Jakarta, 2 February 2023

Mengetahui,
Direktur Layanan Operasional

Dr. drg. Viviyanti Azwar, MARS

NIP 196606041993032006