Nomor :
-Pada hari ini,
-Pukul
-Hadir di hadapan saya, ……….., Notaris di …….., dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya, Notaris, kenal dan yang nama-namanya akan disebutkan
pada bagian akhir akta ini: ----------------------------------------------------------------
1. -Nyonya
Notaris di ………….
…………………….