SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

01 Nama :
Tempat,tgl,lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Ke I,

02 Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Ke II,

Sehubungan dengan telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari Senin tanggal 9 Januari 2023 sekira jam 02.00 Wib di Jl. Raya Kadipaten
tepatnya Kp.Nyalindung Desa Buniasih Kec.Kadipaten Kab.Tasikmalaya.
Dengan adanya kejadian tersebut kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah secara kekeluargaan dan menghasilkan kesepakatan
atau permufakatan sebagai berikut:
1. Pihak ke I dan II menyadari bahwa kejadian tersebut adalah musibah dan takdir TUHAN YME.
2. Pihak ke I memberikan santunan uang duka kepada pihak ke II.
3. Biaya perbaikan kerusakan kendaraan dan sepeda motor ditanggung masing-masing.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak-pihak lain ( Pihak III ) yang memperkeruh suasana permufakatan kami berdua, maka pihak ke I,
pihak ke II tidak akan saling menanggapinya.
5. Pihak ke I dan pihak ke II sewaktu membuat Surat Pernyataan ini, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dipengaruhi oleh
pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan bersama ini di buat dengan sebenarnya.

Bandung, Februari 2023

Yang membuat Pernyataan

Pihak Ke II Pihak Ke I

…………………………. ……………………………

Saksi-saksi :
01. (………………………….)

02. (………………………….)

03. (………………………….)