Nama : Harjanto No NIK KTP : 31274061009630001 Tempat, tanggal lahir : Brebes, 10 – 09 – 1963 Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Katholik Alamat : Taman Bona Indah B 1/26, RT. 007 RW. 006, Kel. Lebak Bulus Kec. Cilandak.
Menyatakan bahwa saya, sudah tidak bekerja / berpenghasilan dan tidak sedang terkait dengan perusahaan / instansi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya.