Kop Surat

SURAT KUASA KHUSUS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................
NIP/Pangkat : xxxxxxxxx xxxxxx x xxx / .................
Jabatan : Kepala ...........................................................................................................
Kabupaten Sukoharjo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................(nama instansi)........... Kabupaten Sukoharjo
yang beralamat di Jalan ................ Nomor ..... Sukoharjo, untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Kuasa.

Memberi kuasa dengan Hak Substitusi kepada:

1. Nama : BUDI SUSETYO, SH, MH.
NIP/Pangkat : 19730705 199203 1 004 / Pembina
Jabatan : Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Jabatan : Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo

2. Nama :
RETNO WIDIYANTI BUDININGSIH, SH.
NIP/Pangkat :
19790801 200501 2 010 / Penata
Jabatan :
Kepala Sub Bagian Bantuan Hukum dan Pengkajian pada Bagian
Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Jabatan : Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo
Untuk selanjutnya keduanya disebut Penerima Kuasa.

----------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai .............. dalam perkara Perdata
Nomor : .................................. pada Pengadilan Negeri Sukoharjo. Untuk kepentingan pelaksanaan
kuasa ini, penerima kuasa berhak baik sendiri-sendiri atau bersama-sama menghadap di muka
sidang pengadilan, melakukan upaya perdamaian, membuat dan menandatangani akta perdamaian,
membuat dan menandatangani jawaban atas Surat Gugatan Penggugat, Duplik, Kesimpulan serta
surat-surat lainnya yang berhubungan, memberikan atau menyanggah keterangan-keterangan,
menghadirkan atau menolak kehadiran saksi-saksi, mengajukan surat-surat bukti, mendengarkan
putusan, memohon Salinan Putusan, mencabut perkara dari roll, melakukan upaya hukum termasuk
tingkat banding dan tingkat kasasi serta membuat dan menandatangani memori dan kontra
memorinya, menghubungi instansi pengadilan tingkat pertama, tingkat banding dan tingkat kasasi,
serta instansi lainnya yang terkait, dan melakukan tindakan-tindakan hukum lainnya yang perlu dan
bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Sukoharjo, ..................................

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. BUDI SUSETYO, SH, MH. (…..………..….) .................(nama).................

......(pangkat).......
NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

2. RETNO WIDIYANTI B, SH. (………….…….)