LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Hari Tanggal Kejadian : SKETSA TEMPAT KEJADIAN/TEMPAT LUKA

Jam :
Lokasi :
Cuaca :
Kerusakan Yang terjadi :
Orang Properti Proses

Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya/Tidak

KORBAN KECELAKAAN KERJA
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Jabatan :
Pengalaman kerja :
Kategori

Luka Luka Berat Cacat/Men

Ringan inggal
(Cukup
dengan
P3K
PROPERTI YANG RUSAK
Nama properti
Merk/type/no ID
Estimasi tingkat kerusakan

Ringan Sedang Berat

PROSES YANG TERGANGGU

Nama kegiatan :
Lamanya gangguan (jam) :
KRONOLOGIS KEJADIAN

Jakarta, …............2022
DISETUJUI OLEH DIBUAT OLEH

Manajer Proyek AHLI/PETUGAS K3 KONSTRUKSI