Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Yohanes Mario Putra Bagus

Nomor Induk Mahasiswa : 22/497892/TK/54590
Program Studi : Teknik Fisika
Nama Dosen Pendamping : Dr. Ir.Nur Abdillah Siddiq, S.T., IPP.
Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul EnviroBlock :
Interlock Environment Block Interior dari Sampah Plastik dengan Penguat
Agregat Limbah Sekam Padi dan Oli Bekas Peminimalisir Gempa Bumi yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan

sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 25 Januari 2024

Yang menyatakan,

Yohanes Mario Putra Bagus

NIM.22/497892/TK/54590
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Dosen Pendamping

Lampiran 1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yohanes Mario Putra Bagus
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Teknik Fisika
4 NIM 22/497892/TK/54590
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 11 Mei 2004
6 Alamat Email yohanesmarioputrabagus1104@mail.ugm.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085203398157

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

N Status dalam
Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
o Kegiatan
1 UKM UPII Ketua Umum Yogyakarta 2024
National Energy
2 Festival Koor DDD Yogyakarta 2024
3 PKM Pendanaan 2023 Ketua Tim Yogyakarta 2023
4 Gelanggang Expo Staff LO Yogyakarta 2023
5 Konferensi Astechnova Staff Audio Visual Yogyakarta 2023
6 UKM Misa Kampus Staff Liturgi Sosial Yogyakarta 2023

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Penghargaan Tahun
1 Juara 4 BPC KSE UNDIP UKM KSE UNDIP 2023
2 5 Finalis Wirausaha Muda UKM Binaan UGM 2023
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Yogyakarta, 25 Januari 2024
Ketua Tim

Yohanes Mario Putra Bagus

Lampiran 1.4 Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yohanes Mario Putra Bagus
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Teknik Fisika
4 NIM 22/497892/TK/54590
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 11 Mei 2004
6 Alamat Email yohanesmarioputrabagus1104@mail.ugm.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085203398157

B.Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

N Status dalam
Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
o Kegiatan
1 UKM UPII Ketua Umum Yogyakarta 2024
National Energy
2 Festival Koor DDD Yogyakarta 2024
3 PKM Pendanaan 2023 Ketua Tim Yogyakarta 2023
4 Gelanggang Expo Staff LO Yogyakarta 2023
5 Konferensi Astechnova Staff Audio Visual Yogyakarta 2023
6 UKM Misa Kampus Staff Liturgi Sosial Yogyakarta 2023

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Penghargaan Tahun
1 Juara 4 BPC KSE UNDIP UKM KSE UNDIP 2023
2 5 Finalis Wirausaha Muda UKM Binaan UGM 2023
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH.
Yogyakarta, 25 Januari 2024
Anggota Tim

Yohanes Mario Putra Bagus

Lampiran 1.6 Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Dr. Ir.Nur Abdillah Siddiq, S.T., IPP.
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Teknik Fisika
4 NIP/NIDN 0011109302
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sumenep, 11 Oktober 1993
6 Alamat Email nur.a.s@ugm.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 087750118140
B. Riwayat Pendidikan
Jenjang Bidang Studi Perguruan Tinggi Tahun
Pendidikan Lulus
Keprofesian Teknik Fisika Universitas Gadjah Mada 2023
Doktor Fisika Institut Teknologi Sepuluh 2019
Nopember
Sarjana Teknik Fisika Institut Teknologi Sepuluh 2015
Nopember
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Kalkulus Wajib 5
2 Metode Numerik Wajib 3
3 Kalkulus Teknik Wajib 3
4 Fisika Dasar Wajib 3
5 Optika Wajib 2
6 Pengukuran dan Monitoring Wajib 3
7 Teknologi Sensor Wajib 2
Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
Fabrikasi Jendela Hemat Energi PENELITIAN
dengan Material Biokomposit Kayu DANA PNBP
Lokal Sebagai Komponen DTNTF FT
1. Pendinginan UGM 2022
Pasif pada Bangunan 2022
Rancang Bangun Sistem UV Gate Penelitian Program
2 untuk Desinfeksi. Desentralisasi dan 2021
Pengembangan Smart Windows Untuk Hibah Badan
Bangunan Hemat Energi Penerbit dan
3 2020
Berbasis Material Lokal Oksida Publikasi UGM
Timah.
 Pengembangan Sistem Hybrid untuk
Penentuan Posisi Objek dalam Ruang
tanpa Membawa Alat (Device-free PENELITIAN
Indoor Positioning System) pada DANA PNBP
Aplikasi Smart Room Menggunakan DTNTF FT
4 2020
Teknologi Nirkabel dan Optik UGM
2020
Pengabdian kepada Masyarakat
No. Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Tahun
Dana
Connected World, Connected You: UGM 2023
Pelatihan dasar-dasar Internet of
1 Things untuk Siswa Tingkat
SMA/MA

Pelatihan Pemanfaatan Teknologi UGM 2023

Tepat Guna dalam rangka
2
mewujudkan ketangguhan ekonomi
masyarakat dengan proses nilai
tambah hasil pertanian. Studi Kasus:
Teknologi Penyulingan Minyak
Atsiri di Kecamatan Ngaglik,
Kabupaten Sleman Yogyakarta.

Pelatihan Pemasangan Sistem UGM 2023

Peringatan Dini Banjir Lahar Dingin
3
di Daerah Istimewa Yogyakarta
Implementasi Automated Magnetized
Water Device untuk Peningkatkan
4 Kualitas Tanaman dan Produksi
Anggur di UKM Jogja Anggur UGM 2022
Penyusunan Buku Praktikum
Percobaan Fisika dari Alat dan Bahan
5 Sehari-hari untuk Tingkat SMA/MA UGM 2022
Edukasi Kesadaran Hemat Energi
Sejak Dini pada Siswa dan Guru
Taman Kanak-Kanak di DIY UGM 2022
6
PELATIHAN KEAMANAN
NUKLIR UNTUK
7 PETUGAS UGM 2022
KEAMANAN di YOGYAKARTA
Pembuatan Media Sosialisasi Digital
 Panduan Mitigasi Covid-19 untuk
Mahasiswa di Indonesia UGM 2022
8
PELATIHAN
PEMASANGAN SISTEM
PERINGATAN DINI GEMPA BUMI
DI DAERAH UGM 2022
ISTIMEWA YOGYAKARTA
9
10 Penerapan Irigasi Lahan Pertanian
Berbasis Energi Surya di Kabupaten
Bantul Tahun 2021 UGM 2021
11 Pelatihan Aplikasi Pembuatan Peta
Daerah Batas Aman Dari Bahaya
Bencana Tsunami di Selatan Pulau
Jawa-Bali UGM 2021
12 Edukasi Adaptasi Penghuni pada
Tuntutan Kesehatan dan Keselamatan
dalam Lingkungan Kerja/Sekolah
sebagai Upaya Menuju Blended
Learning: Studi Kasus TK ABA se-
UGM 2021
Sedayu

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Yogyakarta, 25 Januari 2024
Dosen Pendamping

(Dr. Ir. Nur Abdillah Siddiq, S.T.)