PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
Jl. A. Yani No. 19 Kel. Tumbang Sanamang 74457
Email : puskesmastumbangsanamang02@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG

NOMOR : 205 / 3.2.1.b/SK/PKM.TS.AIII/III/2023

TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin penyelenggaraan pelayanan

klinis tidak terhambat jika tidak tersedia tenaga
medis, tenaga medis dapat memberikan pelimpahan
wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
b. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tumbang
Sanamang tentang Pelimpahan Wewenang

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Permenkes No. 26 Tahun 2019, Pasal 27 Tentang
Pelimpahan Wewenang;
3. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Permenkes No.34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG

TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DI PUSKESMAS
TUMBANG SANAMANG

KESATU : Menetapkan bahwa pelimpahan wewenang hanya dapat

dilakukan dalam keadaaan tenaga medis tidak berada
ditempat, dan/ atau karena keterbatasan ketersediaan
tenaga medis;

KEDUA : Pelimpahan wewenang tenaga medis untuk melakukan

tindakan medis dapat berupa : pelimpahan wewenang
delegatif dan/atau pelimpahan wewenang mandat dan
harus secara tertulis sesuai dengan lampiran di bawah ini;

KETIGA : Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis

tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam

kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima pelimpahan.
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di
bawah pengawasan pemberi pelimpahan.
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas
tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan
sesuai dengan pelimpahan yang diberikan
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinik sebagai dasar
pelaksanaan tindakan.
e. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-
menerus.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan,
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Tumbang Sanamang

Pada tanggal : 20 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TUMBANG SANAMANG

BAYU EKO PURNOMO

 LAMPIRAN I: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG
SANAMANG
NOMOR : 205 / 3.2.1.b/SK/PKM.TS.AIII/III/2023
TANGGAL : 20 Maret 2023
TENTANG : Pelimpahan Wewenang

JENIS-JENIS TINDAKAN MEDIS YANG DAPAT DILAKUKAN

PELIMPAHAN WEWENANG

A. PELIMPAHAN WEWENANG DARI DOKTER

1. Pelimpahan Wewenang secara Mandat
a. Pengertian : pelimpahan wewenang yang diberikan kepada
tenaga medis kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
b. Jenis tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara
mandat meliputi tindakan sbb:
1) Memberikan terapi parenteral;
2) Menjahit luka; dan
3) Tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi
Perawat.
2. Pelimpahan Wewenang secara Delegatif
a. Pengertian : pelimpahan wewenang yang diberikan kepada
tenaga medis kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis dengan disertai pelimpahan tanggung jawab
b. Jenis tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara
delegatif meliputi tindakan sbb:
1) Memasang infus;
2) Menyuntik;
3) Imunisasi dasar; dan
4) Tindakan medis lainnya yang dilakukan sesuai dengan
kompetensi Perawat.

B. PELIMPAHAN WEWENANG DARI DOKTER GIGI

1. Memeriksa pasien
2. Medeteksi gigi susu atas pelimpahan
3. Pencabutan gigi susu
 4. Tindakan medis lainnya yang dilakukan sesuai dengan
kompetensi Perawat gigi.
C. PELIMPAHAN WEWENANG DARI APOTEKER
1. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat yang dikeluarkan
maupun yang diterima oleh apotek Puskesmas Tumbang Sanamang
dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
2. Melaksanakan pelayanan obat kepada pasien
3. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan pemakaian obat di ruang
obat
4. Memberikan informasi pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien

D. PELIMPAHAN WEWENANG DARI PETUGAS ANALIS KESEHATAN

1. Melaksanakan pemeriksaan Hb (hemoglobin) dengan metode alat
digital
2. Melaksanakan pemeriksaan kadar gula darah, asam urat dan
kolesterol dengan menggunakan metode alat digital
3. Melakukan pemeriksaan protein urin dengan metode stick
4. Melakukan pemeriksaan PP test untuk screening kehamilan
5. Melakukan pemeriksaan screening HIV dan HbSAg

Ditetapkan di : Tumbang Sanamang

Pada tanggal : 20 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TUMBANG SANAMANG

BAYU EKO PURNOMO

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG
SANAMANG
NOMOR : 205 / 3.2.1.b/SK/PKM.TS.AIII/III/2023
TANGGAL : 20 Maret 2023
TENTANG : Pelimpahan Wewenang Di UPTD Puskesmas
Tumbang Sanamang

DAFTAR NAMA PETUGAS YANG MENERIMA PELIMPAHAN WEWENANG DI

PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG

No Nama NIP Jabatan

1. Sugiarto, A.Md. Kep PHL Perawat
2. Bambang Hermanto, A.Md. Kep Penugasan Khusus Perawat
3. Nurnaningsih, A.Md. Kep Penugasan Khusus Perawat
4. Ilmin, S.Kep., Ns PHL Perawat
5. Rusdiyanur, A.Md. Kep TKD Perawat
6. Andreas Muslim, S. Kep.,Ns TKD Perawat
7. Priyahya, A.Md. Kep 198405252009041001 Perawat
8. Erli Ermawati, S. Kep.,Ns 199305272019032030 Perawat
9. Khusni Thamrin, A.Md. Kep 198206182014021001 Perawat
10. Aulia Rahmi, A.Md. Kep 198805252014022002 Perawat
11. Noor Syaini Chandra M, A.Md. Kep 199001152014021003 Perawat
12. Susilawati, A. Md.Keb 197911302006042021 Bidan
13. Sri Yuniarti, S.Tr. Keb., Bdn 199006292011012001 Bidan
14. Purnama, A.Md. Keb 197504112006042020 Bidan
15. Nida Krisnawati, A.Md. Keb 199011202017052002 Bidan
16. Usnul Hatimah, A.Md. Keb 199009122017052002 Bidan
17. Lesmini, A.Md. Keb Penugasan Khusus Bidan
18. Nor Aina, A.Md. Keb TKD Bidan
19. Ady Candra, A.Md. Kes 197501152006041002 Perawat Gigi

DAFTAR NAMA PETUGAS YANG MENERIMA PELIMPAHAN WEWENANG DI

PUSKESMAS PEMBANTU

No Nama NIP Jabatan

1. Dandi Guspariyanto, A.md. Kep 199208212014021001 Perawat Pustu Batu Bango
2. Dewi Yustisia Sirumapea, A.Md. 199208312020122018 Bidan Pustu Batu Bango
Keb
3. Yevinalie, A.Md. Keb 198608172017052002 Bidan Pustu Tb. Labaning
4. Ria Agustina, A.Md.Kep 199008312014022007 Perawat Pustu Pd. Tgr. Lama
5. Sri Handayani, A. Md. Kep 199502242022032014 Bidan Pustu Pd. Tgr. Lama

6. Siska Mayang Sari, A .Md. Keb 199609122020122032 Bidan Pustu Pd. Tgr. Baru
7. Tinae Selvia Siska, A.Md. Kep 199106272020122016 Perawat Pustu Pd. Tgr. Baru
8. Netcis sitorus, A.Md. Kep PHLD Perawat Pustu Pd. Tgr. Baru
9. Vanessa Parandhita, A.Md. Keb 199605032020122032 Bidan Pustu T. Hangei II
10. Nurhayati, A.Md. Kep PHLD Perawat Pustu T. Hangei II
11. Ahmad Fajar Rizky, A.Md. Kep 199912072022031005 Perawat Pustu T. Hangei II
12. Riya Irawan, A.Md. Keb TKD Bidan Pustu Tb. Mangketai
13. Purnama Sugi Harto, A.Md. Kep 198903252014021004 Perawat Pustu Tb. Manangei
14. Khairunnisa, A.Md. Keb 199808052022032014 Bidan Pustu Tb. Manangei

15. Dwi Nova Dewanti, A.Md. Keb 199012172020122012 Bidan Pustu Tb. Mahop
16. Gantri, A.Md. Kep 199108182020121009 Perawat Pustu Tb. Mahop
17. Elfira Elyanti, A.Md. Kep TKD Perawat Pustu Tb. Mahop
18. Cicie, A.Md. Keb 199305152020122026 Bidan Pustu Tb. Sabetung
19. Yunda Yunanto, A.Md. Kep 199206272022031007 Perawat Pustu Tb. Sabetung
20. Akbar Romadhoni, A.Md. Kep 199004262014021004 Perawat Pustu Sei Nanjan
21. Loly Yusneni, A.Md. Keb 187808022006042009 Bidan Pustu Rantau Bahai
20. Thomas Phidiyanku, A.Md. Kep 198904292014021004 Perawat Pustu Rantau Puka
21. Pinni Purnamasari, A.Md. Keb 199802212022032010 Bidan Pustu Rantau Puka
22. Apriliani, A.Md. Keb TKD Bidan Pustu Rantau Puka

21. Alvindra, A.Md. Kep 199612212022031010 Perawat Pustu Telok

Tampang
22. Sabprodin , A.Md. Kep 198903302022031004 Perawat Pustu Kuluk
23. Lailatul Azizah, A.Md. Keb 199803232022032017 Sepangi
Bidan Pustu Kuluk Sepangi
24. Novia Lianie, A.Md. Keb 199611092022032019 Bidan Pustu Sei Nanjan
25. Sunoko Prinando, A.Md. Kep 199611022022031006 Perawat Pustu Tb.Kabayan
26. Nurul Fitria Apriliani, A.Md. Keb 199304092022032007 Bidan Pustu Tb.Kabayan

27. Devy Restia, , A.Md. Kep 199012192022032006 Perawat Pustu Kiham Batang
28. Sri Marlina,A.Md. Keb 199107302017052001 Bidan Pustu Tumbang Kuai
29. Kamunang Subiarsa, A.Md. Kep PHL Perawat Pustu Dehes Asem
30. Citra Dewi Wahyuni, A.Md. Keb PHL Bidan Pustu Dehes Asem
31. Cahaya Eka Novianti, A.Md. Kep 199011072022032009 Perawat Pustu Rangan Kawit

Ditetapkan di : Tumbang Sanamang

Pada tanggal : 20 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TUMBANG SANAMANG

BAYU EKO PURNOMO