Hal : PERMOHONAN DISPENSASI

Lampiran : 1 (satu) lembar

Kepada :
Yth. Wakil Rektor II
c.q. Kepala Biro Keuangan
Universitas Muhammadiyah Magelang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ________________________________
NPM : ________________________________
Prodi : ________________________________
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Mengajukan permohonan dispensasi pembayaran uang kuliah dengan

perincian:

Kekurangan pembayaran tahun lalu : Rp .............................

Tagihan pembayaran saat ini
Total tagihan pembayaran*)
Dispensasi yang disetujui
Tagihan yang harus dibayar
: Rp .............................+
: Rp .............................
: Rp ............................ -
: Rp .............................
==================

Saya sanggup mentaati ketentuan yang berlaku dan akan melunasi

kekurangan pembayaran (dispensasi) tersebut pada tanggal:
___________________________

Demikian permohonan dispensasi saya buat, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Wassalamua’alaikum Wr. Wb

Mengetahui : Magelang, ______________

Orang Tua / Wali Yang mengajukan

__________________ ___________________

Mengetahui : Dosen Wali Menyetujui

Wakil Dekan Ka. Biro Keuangan

Muhdiyanto, SE, M.Si _______________ Yulinda Devi P., SE, M.Sc, Ak

Keterangan
*) Lampiran SP 2 Angsuran Bank