SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Status Kepegawaian : PNS/PPPK/Honor/GTY*
Pangkat/Gol : …………………………………………
Jenis PTK : Kepala Sekolah/Guru Kelas/Guru Mapel*
Unit Kerja : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya :

1 Memiliki Sertifikat Pendidik atau Kualifikasi Pendidikan Linier dengan Mata

Pelajaran yang diampu;
2 Melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sebagai Guru/Kepala Sekolah*
sesuai dengan Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban
Kerja Guru, Kepala Sekolah, Dan Pengawas Sekolah pada Triwulan 1 (Satu)
Tahun 2024
3 Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi lain selain satuan pendidikan
tempat bertugas;
4 Memiliki hasil penilaian kinerja minimal “ Baik” ;
5 Tidak sedang menjalani hukuman displin/lainnya;
6 Tidak sedang menjalankan cuti diluar ketentuan yang berlaku;
Apabila saya sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru ternyata melanggar
pernyataan pada point 1 dan 6 diatas, dan/atau dalam pemeriksaan auditor ternyata
terdapat kekeliruan atau tidak berhak menerima pembayaran tunjangan profesi maka
saya bersedia mengembalikan uang Tunjangan Profesi Guru yang saya terima ke kas
negara serta menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Dan saya menyatakan segala proses administrasi untuk verifikasi tidak dipungut biaya
apapun oleh pihak dinas.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………., 30 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………………………)

Catatan :
- Surat Pernyataan dibuat oleh semua guru yang menerima tunjangan profesi bagi
Guru yang Meninggal Dunia Hanya Melampirkan Surat Keterangan Meninggal dari
Pejabat Berwenang .
- Bagi yang melaksanakan Cuti Ibadah Haji, hanya melampirkan surat cuti.