APOTEK MEDIKA RAYA

Jln. Husein Hamzah No.189A, Kelurahan Sungai Jawi Dalam

Kecamatan Pontianak Barat, Kota Pontianak, Prov. Kalimantan Barat
Email: apotekmedikaraya@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. Surat:

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa:
Nama Pasien : …………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….

Pada hari ini, pasien dengan identitas di atas, telah dilakukan pemeriksaan
dengan hasil sebagai berikut:
Berat Badan : ………………….. kg
Tinggi Badan : ………………….. cm
Tekanan Darah : ………………….. mmHg
Nadi : ………………….. x/min

Golongan Darah : ……………………

Tes Gula Darah Kapiler : …………………… (puasa / tidak puasa)
Tes Asam Urat Kapiler : ……………………
Tes Kolesterol Kapiler : ……………………
Keperluan surat keterangan : …………………………………………………….

Dari hasil pemeriksaan, saya menyatakan kondisi pasien dengan data diri
diatas dalam kondisi:
SEHAT FISIK DAN MENTAL

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, terima kasih banyak.

Pontianak, ……………………
Dokter Penanggung Jawab

_________________
 APOTEK MEDIKA RAYA
Jln. Husein Hamzah No.189A, Kelurahan Sungai Jawi Dalam
Kecamatan Pontianak Barat, Kota Pontianak, Prov. Kalimantan Barat
Email: apotekmedikaraya@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. Surat:

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa:

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Pada hari ini, pasien dengan identitas di atas, sedang menderita penyakit
dengan diagnosis ……………………………………. dan diperlukan istirahat
selama ………………….. hari terhitung tanggal ………………………. hingga
tanggal ………………………. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, terima kasih banyak.

Pontianak, ……………………
Dokter Penanggung Jawab

_________________