Rongga pleura merupakan ruang potensial yang dibatasi oleh mesothelium pleura visceral dan

parietal. Rongga pleura biasanya berisi sejumlah kecil cairan yang memfasilitasi pergerakan
kedua membran satu sama lain. Cairan ini merupakan filtrat plasma yang berasal dari kapiler
pleura parietal. Ini diproduksi terus menerus dengan kecepatan yang bergantung pada tekanan
hidrostatik kapiler, tekanan onkotik plasma, dan permeabilitas kapiler. Cairan pleura diserap
kembali melalui limfatik dan venula pleura visceral.
Akumulasi cairan, yang disebut efusi, diakibatkan oleh ketidakseimbangan produksi dan
reabsorpsi cairan. Akumulasi cairan di rongga pleura, perikardial, dan peritoneum dikenal
sebagai efusi serosa.
KOLEKSI SPESIMEN
Thoracentesis diindikasikan untuk efusi pleura yang tidak terdiagnosis atau untuk tujuan
terapeutik pada pasien dengan gejala efusi masif.

KOLEKSI SPESIMEN
Thoracentesis diindikasikan untuk efusi pleura yang tidak terdiagnosis atau untuk tujuan
terapeutik pada pasien dengan gejala efusi masif.
KOTAK 30.9
Klasifikasi Efusi Pleura
Transudat: Peningkatan Tekanan Hidrostatik atau Penurunan Tekanan Onkotik Plasma
Gagal jantung kongestif
Sirosis hati
Hipoproteinemia (misalnya sindrom nefrotik)
Eksudat: Peningkatan Permeabilitas Kapiler atau Penurunan Resorpsi Limfatik
Infeksi
Pneumonia bakteri
Tuberkulosis, penyakit granulomatosa lainnya (misalnya sarkoidosis,
histoplasmosis)
Pneumonia virus atau mikoplasma
Neoplasma
Karsinoma bronkogenik
Karsinoma metastatik
Limfoma
Mesothelioma (peningkatan kandungan hyaluronate dalam cairan efusi)
Penyakit radang tidak menular yang melibatkan pleura
Penyakit reumatoid (glukosa cairan pleura rendah pada sebagian besar kasus) Lupus
eritematosus sistemik (sel LE kadang-kadang ada)
Infark paru (mungkin berhubungan dengan efusi hemoragik)
Cairan dari Sumber Ekstrapleural
Pankreatitis (peningkatan aktivitas amilase dalam cairan efusi) Pecahnya esofagus (peningkatan
aktivitas amilase dan pH rendah) Urinothorax (peningkatan kreatinin dan pH rendah)

Sampel cairan pleura sering kali dikumpulkan, ditangani, dan/atau dianalisis dengan cara yang
kurang memuaskan. Memang benar, pengumpulan/penanganan yang tidak tepat dan pengujian
yang kurang tepat atau tidak tepat lebih sering terjadi dibandingkan dengan cairan tubuh
lainnya. Laboratorium sering kali menerima jarum suntik besar atau botol vakum, yang harus
diedarkan ke berbagai bagian laboratorium. Selain itu, bekuan darah atau fibrin yang besar
mungkin timbul akibat antikoagulan atau pencampuran yang tidak memadai.
Kecuali tabung EDTA untuk jumlah sel total dan diferensial, spesimen harus dikumpulkan dalam
tabung heparinisasi untuk menghindari pembekuan. Aliquot untuk kultur bakteri aerobik dan
anaerobik paling baik diinokulasikan ke media kultur darah di samping tempat tidur. Jika
dicurigai adanya keganasan, infeksi jamur, atau infeksi mikobakteri, seluruh cairan yang tersisa
(≥100 mL) harus dimasukkan untuk memaksimalkan hasil noda dan kultur. Karena efusi serosa
lebih baik dibandingkan CSF dalam menjaga integritas seluler, spesimen segar untuk sitologi
dapat disimpan hingga 48 jam di lemari es dengan hasil yang memuaskan. Untuk pengukuran
pH, cairan harus dikumpulkan secara anaerobik dalam jarum suntik heparinisasi dan diserahkan
ke laboratorium di atas es. Spesimen yang sangat bernanah tidak memerlukan pengukuran pH
dan dapat menyumbat alat analisa.
TRANSUDAT DAN EKSUDAT
Telah lama diketahui bahwa klasifikasi awal cairan pleura sebagai transudat atau eksudat sangat
menyederhanakan proses untuk mencapai diagnosis akhir yang benar. Selain itu, ini
menentukan apakah pengujian lebih lanjut diperlukan.
Transudat biasanya bilateral karena kondisi sistemik yang menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler atau penurunan tekanan onkotik plasma (Kotak 30.9). Efusi ganas mungkin
jarang bersifat transudatif sebagai akibat dari kondisi klinis yang bersamaan, seperti gagal
jantung kongestif (Ashchi et al., 1998). Eksudat lebih sering terjadi secara unilateral,
berhubungan dengan kelainan lokal yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah atau
mengganggu resorpsi limfatik (lihat Kotak 30.9).
UJI YANG DIREKOMENDASIKAN
Evaluasi cairan tubuh serosa (pleura, perikardial, peritoneum) diarahkan pertama-tama untuk
membedakan efusi transudatif dan eksudatif. Transudat umumnya tidak memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut. Namun, cairan tersebut harus disimpan selama 7 hingga 10 hari jika
diperlukan pengujian lebih lanjut. Untuk memisahkan keduanya, beberapa parameter kimia
telah diusulkan, meskipun tidak ada yang 100% akurat (Tabel 30.9).
Pengajaran klasik menekankan bahwa eksudat dan transudat dapat dibedakan berdasarkan
konsentrasi protein total di atas (eksudat) atau

TABEL 30.9
Kriteria Laboratorium Eksudat Cairan Pleura
KOTAK 30.10
Efusi Pleura: Tes yang Direkomendasikan
Tes Rutin
Pemeriksaan kasar
Rasio cairan pleura/protein serum (digunakan untuk kriteria Light)
Rasio LDH cairan pleura/serum (digunakan untuk kriteria Light)
Pemeriksaan apusan bernoda Romanowski (sel ganas, sel LE)
Tes Berguna pada Kebanyakan Pasien
Noda dan kultur mikroorganisme Sitologi
Tes Berguna dalam Kasus Terpilih
Kolesterol cairan pleura
Rasio cairan pleura/kolesterol serum
Gradien albumin
pH
Laktat
Enzim (ADA, amilase)
Interferon-γ
protein C-reaktif
Analisis lipid
Uji PCR multipleks untuk penanda Tumor DNA bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri
Studi imunologi
Asam tuberkulostearat
Biopsi pleura
ADA, Adenosin deaminase; LD, laktat dehidrogenase; LE, lupus eritematosus. Dimodifikasi dari
Kjeldsberg CR, Knight JA: Cairan tubuh: pemeriksaan laboratorium cairan ketuban,
serebrospinal, seminalis, serosa dan sinovial, ed 3, Chicago, 1993,
© Perkumpulan Patologi Klinis Amerika, dengan izin.
bau busuk dapat dideteksi pada infeksi anaerobik. Spesimen yang keruh, keruh, dan/atau
berdarah harus disentrifugasi dan diperiksa supernatannya. Jika supernatannya bening,
kekeruhan kemungkinan besar disebabkan oleh elemen seluler atau serpihan. Jika kekeruhan
tetap ada setelah sentrifugasi, kemungkinan besar terjadi efusi chylous atau pseudochylous.
Efusi chylous sejati dihasilkan oleh kebocoran dari saluran toraks akibat penyumbatan limfoma,
karsinoma, atau gangguan traumatis. Lapisan atas kilomikron berwarna krem dapat terbentuk
pada spesimen saat didiamkan. Kilotoraks kongenital idiopatik adalah bentuk efusi pleura paling
umum pada bayi baru lahir.
Efusi pseudochylous atau chyliform mungkin tampak seperti susu, kehijauan, atau “cat emas”.
Mereka terakumulasi secara bertahap melalui penguraian lipid seluler pada efusi jangka panjang
seperti pleuritis reumatoid, tuberkulosis, atau miksedema. Ciri-ciri yang membedakan efusi
chylous sejati dari efusi pseudochylous dirangkum dalam Tabel 30.10.
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK Jumlah Sel
Jumlah sel total dapat dilakukan dengan menggunakan metode hemositometer manual.
Namun, penghitungan sel otomatis semakin banyak digunakan pada spesimen cairan pleura dan
serosa lainnya (Aulesa et al., 2003; Conner et al., 2003; Yang et al., 2013). Jumlah leukosit
mempunyai kegunaan yang terbatas dalam memisahkan transudat (<1000/μL) dari eksudat
(>1000/μL). Meskipun jumlah sel darah merah di atas 100.000/μL sangat menunjukkan
keganasan, trauma, atau infark paru, namun hal ini tidak spesifik untuk kondisi ini.
Hitung Leukosit Diferensial dan Sitologi
Pemeriksaan biasanya dilakukan pada apusan yang telah diwarnai, sebaiknya dibuat dengan
sitosentrifugasi dan dengan apusan kering udara yang diwarnai dengan pewarnaan
Romanowski. Pemeriksaan oleh laboratorium hematologi dapat sangat efektif dalam
mendeteksi sel-sel ganas secara cepat, terutama keganasan hematologi (Kendall et al., 1997).
Metode filtrasi atau konsentrasi otomatis dengan pewarnaan Papanicolaou juga dapat
digunakan, terutama jika hilangnya sel menjadi perhatian. Penghitungan diferensial WBC
otomatis dapat dilakukan pada sampel cairan pleura, dengan hasil yang semakin dapat
diandalkan dengan menggunakan teknologi terkini (Conner et al., 2003; Fuster et al., 2018).
Metode lapisan tipis berbasis cairan sering digunakan untuk menyiapkan spesimen cairan pleura
dan serosa lainnya untuk pemeriksaan sitopatologi dan menunjukkan kinerja yang baik dalam
mendeteksi sel ganas (Moriarity et al., 2008).
Analisis sitologi akan menegakkan diagnosis karsinoma metastatik pada 70% atau lebih kasus
ketika pemeriksaan apusan dan blok sel dilakukan (Light, 2002). Sensitivitasnya jauh lebih
rendah jika pasien menderita mesothelioma (10%), karsinoma sel skuamosa (20%), limfoma
(25%–50%),
Rasio cairan pleura/protein serum
LD, Laktat dehidrogenase.
≥0,50 ≥0,60
≥2/3 batas atas LD serum normal
di bawah (transudat) 3,0 g/dL. Namun, penggunaan protein total saja menyebabkan kesalahan
klasifikasi eksudat dan transudat sekitar 30% (Melsom, 1979). Saat ini telah diterima dengan
baik bahwa kombinasi tes meningkatkan sensitivitas, meningkatkan akurasi, dan berfungsi
sebagai dasar kriteria diagnostik yang telah ditetapkan (Light et al., 1972; Light, 2002). Menurut
kriteria Light, eksudat memenuhi satu atau lebih kriteria berikut: (1) rasio cairan pleura/protein
serum lebih besar dari 0,5; (2) rasio LD cairan pleura/serum lebih besar dari 0,6; dan (3) kadar
LD cairan pleura lebih besar dari dua pertiga batas atas serum normal. Dengan menggunakan
kriteria ini, sensitivitas dan spesifisitasnya masing-masing sekitar 98% dan 80%.
Beberapa pengukuran alternatif telah diusulkan untuk membedakan eksudat dari transudat.
Pengujian kolesterol total, gradien albumin, atau kombinasi LD dan kolesterol total dapat
membedakan efusi dengan hasil kriteria Light yang samar-samar. Misalnya, gradien albumin
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi transudat klinis yang salah diklasifikasikan sebagai
eksudat berdasarkan kriteria Light (Light, 1997, 2002), yaitu

UJI YANG DIREKOMENDASIKAN

Evaluasi cairan tubuh serosa (pleura, perikardial, peritoneum) diarahkan pertama-tama untuk
membedakan efusi transudatif dan eksudatif. Transudat umumnya tidak memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut. Namun, cairan tersebut harus disimpan selama 7 hingga 10 hari jika
diperlukan pengujian lebih lanjut. Untuk memisahkan keduanya, beberapa parameter kimia
telah diusulkan, meskipun tidak ada yang 100% akurat (Tabel 30.9).
Pengajaran klasik menekankan bahwa eksudat dan transudat dapat dibedakan berdasarkan
konsentrasi protein total di atas (eksudat) atau

Kriteria Laboratorium Eksudat Cairan Pleura

KOTAK 30.10
Efusi Pleura: Tes yang Direkomendasikan
Tes Rutin
Pemeriksaan kasar
Rasio cairan pleura/protein serum (digunakan untuk kriteria Light)
Rasio LDH cairan pleura/serum (digunakan untuk kriteria Light)
Pemeriksaan apusan bernoda Romanowski (sel ganas, sel LE)
Tes Berguna pada Kebanyakan Pasien
Noda dan kultur mikroorganisme Sitologi
Tes Berguna dalam Kasus Terpilih
Kolesterol cairan pleura
Rasio cairan pleura/kolesterol serum
Gradien albumin
pH
Laktat
Enzim (ADA, amilase)
Interferon-γ
protein C-reaktif
Analisis lipid
Uji PCR multipleks untuk penanda Tumor DNA bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri
Studi imunologi
Asam tuberkulostearat
Biopsi pleura
ADA, Adenosin deaminase; LD, laktat dehidrogenase; LE, lupus eritematosus. Dimodifikasi dari
Kjeldsberg CR, Knight JA: Cairan tubuh: pemeriksaan laboratorium cairan ketuban,
serebrospinal, seminalis, serosa dan sinovial, ed 3, Chicago, 1993,
© Perkumpulan Patologi Klinis Amerika, dengan izin.
bau busuk dapat dideteksi pada infeksi anaerobik. Spesimen yang keruh, keruh, dan/atau
berdarah harus disentrifugasi dan diperiksa supernatannya. Jika supernatannya bening,
kekeruhan kemungkinan besar disebabkan oleh elemen seluler atau serpihan. Jika kekeruhan
tetap ada setelah sentrifugasi, kemungkinan besar terjadi efusi chylous atau pseudochylous.
Efusi chylous sejati dihasilkan oleh kebocoran dari saluran toraks akibat penyumbatan limfoma,
karsinoma, atau gangguan traumatis. Lapisan atas kilomikron berwarna krem dapat terbentuk
pada spesimen saat didiamkan. Kilotoraks kongenital idiopatik adalah bentuk efusi pleura paling
umum pada bayi baru lahir.
Efusi pseudochylous atau chyliform mungkin tampak seperti susu, kehijauan, atau “cat emas”.
Mereka terakumulasi secara bertahap melalui penguraian lipid seluler pada efusi jangka panjang
seperti pleuritis reumatoid, tuberkulosis, atau miksedema. Ciri-ciri yang membedakan efusi
chylous sejati dari efusi pseudochylous dirangkum dalam Tabel 30.10.
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK Jumlah Sel
Jumlah sel total dapat dilakukan dengan menggunakan metode hemositometer manual.
Namun, penghitungan sel otomatis semakin banyak digunakan pada spesimen cairan pleura dan
serosa lainnya (Aulesa et al., 2003; Conner et al., 2003; Yang et al., 2013). Jumlah leukosit
mempunyai kegunaan yang terbatas dalam memisahkan transudat (<1000/μL) dari eksudat
(>1000/μL). Meskipun jumlah sel darah merah di atas 100.000/μL sangat menunjukkan
keganasan, trauma, atau infark paru, namun hal ini tidak spesifik untuk kondisi ini.
Hitung Leukosit Diferensial dan Sitologi
Pemeriksaan biasanya dilakukan pada apusan yang telah diwarnai, sebaiknya dibuat dengan
sitosentrifugasi dan dengan apusan kering udara yang diwarnai dengan pewarnaan
Romanowski. Pemeriksaan oleh laboratorium hematologi dapat sangat efektif dalam
mendeteksi sel-sel ganas secara cepat, terutama keganasan hematologi (Kendall et al., 1997).
Metode filtrasi atau konsentrasi otomatis dengan pewarnaan Papanicolaou juga dapat
digunakan, terutama jika hilangnya sel menjadi perhatian. Penghitungan diferensial WBC
otomatis dapat dilakukan pada sampel cairan pleura, dengan hasil yang semakin dapat
diandalkan dengan menggunakan teknologi terkini (Conner et al., 2003; Fuster et al., 2018).
Metode lapisan tipis berbasis cairan sering digunakan untuk menyiapkan spesimen cairan pleura
dan serosa lainnya untuk pemeriksaan sitopatologi dan menunjukkan kinerja yang baik dalam
mendeteksi sel ganas (Moriarity et al., 2008).
Analisis sitologi akan menegakkan diagnosis karsinoma metastatik pada 70% atau lebih kasus
ketika pemeriksaan apusan dan blok sel dilakukan (Light, 2002). Sensitivitasnya jauh lebih
rendah jika pasien menderita mesothelioma (10%), karsinoma sel skuamosa (20%), limfoma
(25%–50%),
Rasio cairan pleura/protein serum
LD, Laktat dehidrogenase.
≥0,50 ≥0,60
≥2/3 batas atas LD serum normal
di bawah (transudat) 3,0 g/dL. Namun, penggunaan protein total saja menyebabkan kesalahan
klasifikasi eksudat dan transudat sekitar 30% (Melsom, 1979). Saat ini telah diterima dengan
baik bahwa kombinasi tes meningkatkan sensitivitas, meningkatkan akurasi, dan berfungsi
sebagai dasar kriteria diagnostik yang telah ditetapkan (Light et al., 1972; Light, 2002). Menurut
kriteria Light, eksudat memenuhi satu atau lebih kriteria berikut: (1) rasio cairan pleura/protein
serum lebih besar dari 0,5; (2) rasio LD cairan pleura/serum lebih besar dari 0,6; dan (3) kadar
LD cairan pleura lebih besar dari dua pertiga batas atas serum normal. Dengan menggunakan
kriteria ini, sensitivitas dan spesifisitasnya masing-masing sekitar 98% dan 80%.
Beberapa pengukuran alternatif telah diusulkan untuk membedakan eksudat dari transudat.
Pengujian kolesterol total, gradien albumin, atau kombinasi LD dan kolesterol total dapat
membedakan efusi dengan hasil kriteria Light yang samar-samar. Misalnya, gradien albumin
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi transudat klinis yang salah diklasifikasikan sebagai
eksudat berdasarkan kriteria Light (Light, 1997, 2002), yaitu albumin serum Sensitivitasnya jauh
lebih rendah jika pasien menderita mesothelioma (10%), karsinoma sel skuamosa (20%),
limfoma (25%–50%).
iri Ciri Efusi Chylous dan Pseudochylous
Ciri Chylous Pseudochylous
Dimodifikasi dari Kjeldsberg CR, Knight JA: Cairan tubuh: pemeriksaan laboratorium cairan
ketuban, serebrospinal, mani, serosa dan sinovial, ed 3, Chicago, 1993, © American Society for
Clinical Pathology, dengan izin.
*Nilai dalam tanda kurung adalah satuan SI.
† Kadar trigliserida antara 50 mg/dL dan 110 mg/dL masih samar-samar dan memerlukan
elektroforesis untuk memastikan kilotoraks.
atau sarkoma (25%). Persiapan blok sel tidak diperlukan, kecuali untuk efusi di mana keganasan
merupakan pertimbangan penting (Sumedha, 2017; Jonasson et al., 1990). Sel karsinoma yang
berdiferensiasi baik mungkin mudah dikenali (Gambar 30.17 dan 30.18) atau mungkin sangat
tidak berdiferensiasi (Gambar 30.19). Panel pewarnaan imunositokimia atau imunohistokimia
mungkin diperlukan untuk konfirmasi. Studi-studi ini ditingkatkan dengan penggunaan metode
persiapan berbasis cairan atau teknologi blok sel (Sioutopoulou et al., 2008; Dey et al., 2017).
Sel mesothelial sering ditemukan pada cairan pleura akibat proses inflamasi (lihat Gambar
30.17). Namun, obat ini sangat langka pada pasien dengan radang selaput dada tuberkulosis
dan radang selaput dada reumatoid dan pada pasien yang pernah menjalani pleurodesis.
Deposisi fibrin dan fibrosis yang terjadi pada kondisi ini mencegah pengelupasan sel
mesothelial.
Neutrofil mendominasi cairan pleura dari pasien dengan peradangan pleura (Kotak 30.11). Lebih
dari 10% transudat juga memiliki dominasi neutrofil, namun signifikansi klinisnya terbatas.
Limfosit mendominasi kelainan yang dirangkum dalam Kotak 30.11. Sebagian besar berukuran
kecil, namun varian sedang, besar, dan reaktif (berubah) mungkin terlihat. Pembelahan
nukleolus dan nukleus lebih menonjol pada efusi dibandingkan pada darah tepi; fitur-fitur ini
mungkin sangat menonjol dalam sediaan sitosentrifugasi. Sel plasma juga dapat diamati.
Limfositosis yang berhubungan dengan transudat memiliki signifikansi klinis yang terbatas.
Limfoma non-Hodgkin tingkat rendah dan leukemia limfositik kronik (CLL) mungkin sulit
dibedakan dengan efusi serosa kaya limfosit jinak (Gambar 30.20). Immunophenotyping dengan
flow cytometry atau immunocytochemistry bersamaan dengan morfologi seluler biasanya
membantu dalam membuat diagnosis yang benar. Proporsi relatif sel T dan B tidak dapat
menentukan pemisahan eksudat jinak dan ganas (Ibrahim et al., 1989). Namun, pola ekspresi
rantai ringan Ig dan/atau kombinasi penanda sel khusus lainnya memungkinkan diagnosis
spesifik kelainan limfoproliferatif. Analisis DNA molekuler mungkin merupakan tambahan yang
berguna untuk analisis morfologi. Suatu bentuk yang tidak biasa dari limfoma non-Hodgkin sel B
tingkat tinggi, yang disebut limfoma efusi primer, dapat terlihat pada spesimen cairan pleura,
peritoneum, dan/atau perikardial, biasanya dari pasien dengan sistem kekebalan yang lemah,
dengan karakteristik morfologi yang sangat anaplastik dan imunoblastik. penampilan dan tanpa
ekspresi sebagian besar antigen terkait sel B (Karcher & Alkan, 1997). Diagnosis biasanya
ditegakkan dengan menunjukkan adanya antigen dan/atau DNA yang terkait dengan human
herpesvirus-8 (HHV-8) pada sel neoplastik melalui analisis imunofenotip dan/atau molekuler.
Efusi eosinofilik adalah efusi yang memiliki 10% atau lebih eosinofil. Penyebab tersering
berhubungan dengan adanya udara atau darah di rongga pleura (lihat Kotak 30.11). Kebanyakan
di antaranya adalah eksudat; namun, pada sekitar 35% pasien, penyebabnya tidak diketahui
(Adelman et al., 1984). Sejumlah kecil sel mast atau basofil sering menyertai eosinofil. Kristal
Charcot-Leyden yang berasal dari eosinofil juga dapat terlihat.
ANALISIS KIMIA Protein
Pengukuran total protein atau albumin cairan pleura mempunyai nilai klinis yang kecil kecuali
bila dikombinasikan dengan parameter lain untuk membedakan eksudat dari transudat.
Elektroforesis protein menunjukkan pola yang mirip dengan serum, kecuali proporsi albumin
yang lebih tinggi; ini memiliki sedikit nilai untuk diagnosis banding (Light, 1995).
Gambar 30.17 Sel mesothelial dalam cairan pleura.
Gambar 30.18 Sel karsinoma payudara yang berdiferensiasi baik dalam cairan pleura.
Gambar 30.19 Karsinoma sel kecil pada paru-paru menunjukkan pembentukan inti yang khas.
Glukosa
Kadar glukosa cairan pleura normal, transudat, dan sebagian besar eksudat serupa dengan
kadar serum. Penurunan glukosa cairan pleura, yang diterima sebagai kadar di bawah 60 mg/dL
(3,33 mmol/L) atau rasio glukosa cairan pleura/serum kurang dari 0,5, paling konsisten dan
dramatis pada pleuritis reumatoid dan eksudat parapneumonik yang sangat purulen (Sahn,
1982) . Glukosa cairan pleura yang rendah juga dapat ditemukan pada penyakit keganasan,
tuberkulosis, infeksi bakteri nonpurulen, lupus pleuritis, dan ruptur esofagus.
Laktat
Kadar laktat cairan pleura dapat menjadi tambahan yang berguna dalam diagnosis cepat
pleuritis menular. Kadarnya secara signifikan lebih tinggi pada bakteri dan
Serangan
Tiba-tiba
Bertahap
Penampilan
Putih susu, atau kuning hingga berdarah
Susu

Cellular Differential of Pleural Effusions

Neutrophilia (>50%)

Bacterial pneumonia (parapneumonic effusion) Pulmonary infarction

Pancreatitis
Subphrenic abscess

Early tuberculosis Transudates (>10%)

Lymphocytosis (>50%)

Tuberculosis
Viral infection
Malignancy (lymphoma, other neoplasms) True chylothorax
Rheumatoid pleuritis
Systemic lupus erythematosus
Uremic effusions
Transudates (≈30%)

Eosinophilia (>10%)

Pneumothorax (air in pleural space) Trauma

Pulmonary infarction
Congestive heart failure

Infection (especially parasitic, fungal) Hypersensitivity syndromes

Drug reaction
Rheumatologic diseases

Hodgkin disease Idiopathic

iferensial Seluler Efusi Pleura

Neutrofilia (>50%)
Pneumonia bakteri (efusi parapneumonik) Infark paru
Pankreatitis
Abses subdiafragma
Tuberkulosis dini Transudat (>10%)
Limfositosis (>50%)
TBC
Infeksi virus
Keganasan (limfoma, neoplasma lainnya) Kilotoraks sejati
Pleuritis reumatoid
Lupus eritematosus sistemik
Efusi uremik
Transudat (≈30%)
Eosinofilia (>10%)
Pneumotoraks (udara di rongga pleura) Trauma
Infark paru
Gagal jantung kongestif
Infeksi (terutama parasit, jamur) Sindrom hipersensitivitas
Reaksi obat
Penyakit reumatologi
Penyakit Hodgkin Idiopatik

infeksi pleura tuberkulosis dan efusi pleura parapneumonik rumit lainnya dibandingkan pada
kondisi pleura lainnya (Santotoribio et al., 2016). Nilai yang lebih besar dari 90 mg/dL (10
mmol/L) memiliki nilai prediksi positif untuk pleuritis menular sebesar 94% dan nilai prediksi
negatif sebesar 100% (Gastrin & Lovestad, 1988).
Enzim
Peningkatan amilase di atas kadar serum (biasanya 1,5-2,0 kali lebih besar) menunjukkan
adanya pankreatitis, ruptur esofagus, atau efusi ganas (Light & Ball, 1973). Peningkatan amilase
yang berasal dari ruptur esofagus atau keganasan merupakan isoform air liur, yang
membedakannya dengan amilase pankreas (Kramer et al., 1989).
Kadar LD cairan pleura meningkat sebanding dengan derajat peradangan. Selain penggunaannya
dalam memisahkan eksudat dari transudat, penurunan kadar LD selama efusi menunjukkan
bahwa proses inflamasi telah teratasi. Sebaliknya, peningkatan kadarnya menunjukkan kondisi
yang memburuk yang memerlukan pemeriksaan atau pengobatan agresif.
ADA, yang kaya akan limfosit T, meningkat secara signifikan pada pleuritis tuberkulosis. Pada
level 50 U/L, sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, dan efisiensi
tuberkulosis masing-masing adalah 91%, 81%, 84%, 89%, dan 86% (Burgess et al. ., 1996). Ketika
rasio limfosit/neutrofil 0,75 atau lebih besar, persentasenya masing-masing adalah 88%, 95%,
95%, 88%, dan 92%. Kadar ADA sebesar 40 U/L atau lebih terdapat pada sekitar 99,6% pasien
dengan pleuritis tuberkulosis terverifikasi (Lee et al., 2001). Namun, pada pasien dengan cairan
pleura yang kaya limfosit akibat penyebab nontuberkulosis, kadar ADA kurang dari 40 U/L
terdapat pada 97,1% kasus. Faktor-faktor seperti usia pasien dapat mempengaruhi kadar ADA
dalam cairan pleura, dengan kadar yang lebih rendah dan perlunya nilai batas yang lebih rendah
untuk efusi tuberkulosis pada pasien yang lebih tua (Tay et al., 2013).
Interferon-γ
Kadar interferon cairan pleura (IFN)-γ meningkat secara signifikan pada cairan pleura pasien
dengan pleuritis tuberkulosis. Sensitivitas kadar 3,7 IU/L atau lebih besar adalah 99%, dan
spesifisitasnya adalah 98% (Villena et al., 1996a). Sensitivitas tes tidak berbeda pada pasien HIV-
positif dan HIV-negatif. Hanya sekitar 20% pasien dengan efusi akibat keganasan hematologi
yang memiliki kadar IFN-γ sedikit di atas 3,7 IU/L (Villena et al., 2003a).
pH
Pengukuran pH cairan pleura memiliki akurasi diagnostik tertinggi dalam menilai prognosis efusi
parapneumonik (Heffner et al., 1995).
Gambar 30.20 Efusi pleura pada pasien limfoma non-Hodgkin tipe limfositik kecil. Selnya
berbentuk bulat kecil, sulit dibedakan dengan limfosit jinak. (Dari Kjeldsberg CR, Knight JA:
Cairan tubuh: Pemeriksaan laboratorium cairan ketuban, serebrospinal, mani, serosa dan
sinovial, ed 3, Chicago, 1993, © American Society for Clinical Pathology, dengan izin.)
Eksudat parapneumonik dengan pH lebih besar dari 7,30 umumnya sembuh hanya dengan
terapi medis. PH kurang dari 7,20 menunjukkan efusi parapneumonik yang rumit (terlokalisasi
atau berhubungan dengan empiema), yang memerlukan drainase bedah.
Pasien dengan eksudat dengan komplikasi batas (pH 7,20-7,30) dapat diawasi secara ketat
dengan pengukuran berulang. Namun, jika kadar glukosa pleura di bawah 60 mg/dL (3,33
mmol/L), sangat menandakan akan terjadi empiema. Pleuritis reumatoid dan efusi ganas
dengan respon buruk terhadap pleurodesis juga memiliki nilai pH di bawah 7,20 dan kadar
glukosa rendah (Rodriquez-Panadero & Mejias, 1989). PH di bawah 6,0 merupakan karakteristik
ruptur esofagus, meskipun pH pada empiema berat mungkin 6,0 atau kurang (Good et al.,
1980).
Urinothorax, kumpulan urin yang mungkin dihasilkan oleh drainase limfatik dari akumulasi
perirenal ke dalam rongga pleura, juga dikaitkan dengan pH cairan pleura kurang dari 7,30. Efusi
ini bersifat transudatif, karena kandungan proteinnya yang rendah, dan bau urin. Mereka
memiliki tingkat kreatinin yang lebih besar dibandingkan serum yang diambil secara bersamaan
(Miller et al., 1988).
Lemak
Beberapa efusi serosa tampak seperti chylous (yakni penampakan seperti susu) tetapi tidak
(pseudochylous), sedangkan yang lain mungkin tidak terlihat chylous tetapi memang seperti itu
(Maldonado dkk., 2009). Meskipun cairan pseudochylous mungkin sebagian disebabkan oleh
peningkatan leukosit dan puing-puing nekrotik, hal ini terutama disebabkan oleh adanya
peningkatan kompleks lesitin-globulin. Efusi chylous sejati memiliki kilomikron pada
elektroforesis lipoprotein. Pengukuran lipid juga membantu dalam mengidentifikasi efusi
chylous (Staats et al., 1980). Dengan demikian, kadar trigliserida cairan pleura di atas 110 mg/dL
menunjukkan efusi chylous; nilai dari 60 hingga 110 mg/dL (0,68–1,24 mmol/L) kurang pasti dan
memerlukan elektroforesis lipoprotein untuk memastikan kilotoraks, terutama pada pasien
puasa dan pasca operasi (Maldonado et al., 2009). Efusi nonchylous dan pseudochylous
umumnya memiliki kadar trigliserida di bawah 50 mg/dL (0,56 mmol/L) dan tidak ada ch
diagnosis dan penilaian tingkat keparahan efusi parapneumonik (Porcel et al., 2012).
Asam Tuberkulostearat (Asam 10-Methyloctadecanoic)
Asam tuberkulosis (TSA) pertama kali diisolasi dari basil Mycobacterium tuberkulosis. Asam
lemak ini merupakan komponen struktural mikobakteri dan biasanya tidak terdapat pada
jaringan manusia. Dengan menggunakan kromatografi gas-spektroskopi massa, TSA diukur pada
dahak, pencucian bronkus, dan cairan pleura dari pasien tuberkulosis paru (Muranishi et al.,
1990). Di sini, TSA cairan pleura diidentifikasi pada 24 dari 32 (75%) pasien dengan tuberkulosis
aktif; pencucian bronkus positif TSA pada 15 dari 22 kasus. Pada pasien dengan kelainan paru
lainnya, hanya 4 dari 46 cairan pleura dan 3 dari 69 pencucian bronkus yang memiliki kadar yang
terdeteksi. Sebuah penelitian yang lebih kecil kemudian melaporkan hal berikut untuk TSA
cairan pleura: Sensitivitas 54%, spesifisitas 80%, nilai prediksi positif 75%, nilai prediksi negatif
61%, dan kemanjuran 66% (Yorgancioglu et al., 1996). Menggabungkan analisis TSA dan ADA
dalam sampel cairan pleura tampaknya meningkatkan sensitivitas diagnostik untuk pleuritis
tuberkulosis (Muranishi et al., 1992).
Penanda Tumor
Meskipun tidak direkomendasikan sebagai tes rutin, berbagai penanda tumor seringkali
merupakan tambahan yang berguna dalam eksudat noninflamasi yang misterius dengan sitologi
negatif. Beberapa penanda tumor—terutama CEA, CA 15-3, CA 549, CA 72-4, CA 125, dan CYFRA
21-1, antara lain—telah dipelajari pada cairan pleura. CEA mungkin merupakan penanda
tunggal yang paling berguna untuk adenokarsinoma, namun nilai batas yang dilaporkan sangat
bervariasi. Sensitivitas CEA untuk efusi ganas bervariasi tergantung asal tumor dan secara
keseluruhan sekitar 50%. Meskipun efusi parapneumonik yang rumit dapat menyebabkan
peningkatan kadar CEA (Garcia-Pachon et al., 1997), hal ini biasanya tidak menjadi masalah
untuk dibedakan secara klinis.
Kombinasi penanda tumor meningkatkan keakuratan diagnosis efusi ganas. Dengan demikian,
kombinasi CEA, CA 15-3, dan CA 72-4 mempunyai akurasi sebesar 90% dengan sensitivitas 78%,
spesifisitas 95%, nilai prediksi positif 88%, dan nilai prediksi negatif 91% (Villena et al., 1996b).
Demikian pula, gabungan CA 15-3 dan CEA memiliki akurasi 87% (Romero et al., 1996);
kombinasi CA 549, CEA, dan CA 15-3 memiliki sensitivitas 65%, spesifisitas 99%, dan akurasi 85%
(Villena et al., 2003b). Penggunaan fragmen sitokeratin 19 (CYFRA 21-1) mungkin juga berguna
dalam kombinasi dengan penanda tumor lainnya. Rumitnya penggunaan tes ini, penanda tumor
yang berbeda mungkin positif pada efusi pleura ganas dan inflamasi (Topolcan et al., 2007).
Kadar penanda tumor cairan pleura mungkin sangat berguna pada spesimen dengan hasil
sitologi yang tidak meyakinkan (Antonangelo et al., 2015).
Penanda tumor lain mungkin juga berguna dalam diagnosis efusi yang tidak diketahui
penyebabnya. Misalnya, peningkatan yang nyata dalam antigen spesifik prostat (PSA) cairan
pleura dapat mengarahkan pada diagnosis yang tepat dari kanker prostat metastatik pada efusi
pleura dan perikardial, bahkan ketika pemeriksaan sitologi negatif (Chin et al., 1999).
MikroRNA (miRNA)
Pendekatan tambahan baru untuk diagnosis cairan rongga serosa adalah analisis mikroRNA
(miRNA), yang memiliki stabilitas tinggi dalam lingkungan cairan tersebut dan dapat dideteksi
dan diperiksa bahkan dalam cairan di mana sel-sel ganas jarang ditemukan atau mengalami
degenerasi dan, oleh karena itu, tidak sesuai untuk evaluasi sitologi standar (Nicolè et al., 2019).
Penggunaan miRNA mempunyai potensi untuk meningkatkan pemeriksaan cairan serosa dan
mendiagnosis keganasan.
STUDI IMUNOLOGIS
Sekitar 5% pasien RA dan 50% pasien SLE mengalami efusi pleura selama perjalanan
penyakitnya.
RF umumnya muncul pada efusi pleura yang berhubungan dengan RA seropositif. Meskipun
titer cairan pleura 1:320 atau lebih pada pasien yang diketahui menderita RA merupakan bukti
yang masuk akal terjadinya pleuritis rematik (Halla dkk., 1980), peningkatan titer RF hingga
1:1280 telah teridentifikasi pada 41% pasien dengan penyakit bakterial. pneumonia, 20% pasien
dengan efusi ganas, dan 14% pasien tuberkulosis, sehingga tes ini tidak mempunyai nilai yang
berarti (Levine et al., 1968).
Titer ANA tampaknya berguna dalam diagnosis efusi akibat lupus pleuritis; (Baik dkk., 1983).
Penelitian selanjutnya menunjukkan tidak ada manfaat dari pengujian ini pada spesimen cairan
pleura dibandingkan pengujian serum (Porcel et al., 2007).
Penurunan kadar komplemen (CH50 <10 U/mL atau kadar C4 di bawah 10 × 10–5 U/g protein)
terjadi pada sebagian besar pasien dengan rheumatoid atau lupus pleuritis (Hunder et al., 1972;
Halla et al., 1980). Namun mengalami penurunan
komplemen tidak terlalu spesifik untuk penyakit-penyakit ini dan tidak banyak berguna untuk
diagnosis rutin, meskipun komplemen mungkin berguna dalam diagnosis efusi yang
membingungkan.
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Bakteri yang paling sering dikaitkan dengan efusi parapneumonik adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, streptokokus grup A β-hemolitik, enterokokus, dan beberapa basil
gram negatif. Bakteri anaerobik diisolasi pada sebagian besar kasus; dengan demikian, kultur
anaerobik dan aerobik harus dilakukan. Sensitivitas pewarnaan Gram kira-kira 50% (Ferrer et al.,
1999); metode konsentrasi, seperti sitosentrifugasi, dapat meningkatkan sensitivitas.
Penggunaan botol kultur darah yang mengandung resin dapat meningkatkan isolasi bakteri
tertentu pada pasien yang diobati sebagian.
Untuk pasien yang diduga M. tuberkulosis, pewarnaan langsung efusi tuberkulosis untuk bakteri
tahan asam memiliki sensitivitas 20% hingga 30%, dan kultur positif ditemukan pada 50% hingga
70% kasus (Baer & Smith, 2001) . Biopsi pleura menghasilkan sensitivitas kultur tertinggi (50% –
75%) dan dapat memberikan diagnosis dugaan tuberkulosis yang cepat melalui gambaran
histopatologis granuloma atau bakteri tahan asam. Menggabungkan kultur dan pewarnaan
tahan asam dengan biopsi pleura meningkatkan sensitivitas hingga sekitar 95% (Jay, 1986).
Analisis PCR real-time pada spesimen cairan pleura menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas
yang baik untuk diagnosis M. tuberkulosis dan dapat memberikan metode alternatif yang
kurang invasif dan efektif untuk diagnosis cepat (Rosso et al., 2011; Saeed et al., 2017) .
ADA dapat memberikan bukti kimiawi yang cepat untuk efusi tuberkulosis tanpa bergantung
pada status HIV (Burgess dkk., 1996; Riantawan dkk., 1999; Lee dkk., 2001). Meskipun bentuk
isoenzim ADA-2 dihasilkan oleh limfosit teraktivasi pada tuberkulosis, hanya peningkatan ringan
yang terjadi pada efusi pleura kaya limfosit yang disebabkan oleh penyebab nontuberkulosis.
Namun, prevalensi pleuritis tuberkulosis yang relatif rendah di Amerika Utara mengantisipasi
tingkat nilai prediktif positif yang lebih rendah dibandingkan dengan hasil luar biasa yang
dilaporkan dalam literatur Asia dan Eropa, di mana tuberkulosis lebih umum terjadi.
Menggabungkan pengukuran ADA dan analisis PCR real-time memberikan efisiensi diagnostik
yang baik pada efusi pleura tuberkulosis (Kaur et al., 2012).
Interferon-γ cairan pleura meningkat secara signifikan pada pleuritis tuberkulosis dan mungkin
berguna dalam beberapa kasus karena tidak tergantung pada status HIV dan hanya sedikit
meningkat pada sekitar 20% keganasan hematologi (Villena dkk., 2003a).