DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS :
Nama : Mayang Agustin
Tempat dan tanggal lahir : Teratai, 23 Agustus 2001
Agama : Islam
Alamat : Teratai , Rt.03
Asal Instansi : Poltekkes kemenkes jambi
Alamat instansi : JL.Prov DR GA siwabessy NO.42, buluran kenali ,Kec
telanaipura, kota jambi.
Pendidikan terakhir : SMAN.1.BATANGHARI
Alamat email : mayangagustin837@gmail.com
Telepon : 087837135605

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK DHARMA WANITA
2. SDN.34/1 TERTAI
3. SMPN.3.BATANGHARI
4. SMAN.1.BATANGHARI
5.

Jambi, 10 Maret 2021

Nama:Mayang Agustin
NIM.PO71240200021
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES JAMBI

Nama : Mayang Agustin

Nim : PO71240200021
Tempat/Tanggal lahir : Teratai, 23 Agustus 2001
Alamat : Telanai
Jurusan : Kebidanan
Prodi : D-III Kebidanan (Tingkat 1,Semester 2)
No.Hp/Telepon : 087837135605

Pengalaman Organisasi
1. Anggota osis
2. Bantara ( bendahara )
3. PIK-R
4. KPUMJ (Bendahara)

Prestasi Akademik dan Non Akademik

1. Menari
2. Jingle three ends
3.

Jambi, 10 Maret 2021

NAMA : Mayang Agustin

NIM.PO71240200021
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS
HIMA KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI
PERIODE 2021-2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mayang Agustin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Teratai, 23 Agustus 2001
Jurusan/Program Studi : D-III Kebidanan
NIM : PO71240200021
Alamat Sekarang : Telanaipura
Tlp/Hp : 087837135605

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus HIMA (Himpunan Mahasiswa) POLTEKKES KEMENKES
JAMBI periode 2021-2022
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan kedisiplinan pengurus yang tertulis maupun tidak terulis
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus HIMA POLTEKKES KEMENKES JAMBI
periode 2021-2022, apabila

Melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam peraturan kedisiplinan pengurus. Surat

pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak
di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.

Jambi, 10 Maret 2021

NAMA : Mayang Agustin

NIM : PO71240200021