LAPORAN KASUS

BY. NY .P DENGAN BBLR PREMATURE

DI RUANG NICU RS HERMINA SOLO

Disusun Oleh :

ENY KISWOROWATI,AMK

RUMAH SAKIT HERMINA SOLO

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidyah-Nya penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul LAPORAN KASUS BY. NY.P dengan
BBLR Premature ini dengan lancar tanpa ada suatu hambatan apapun.
Laporan ini disusun guna memenuhi tugas. Dalam penyusunan laporan ini penulis
tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian laporan ini. Adapun ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada :

1. Allah SWT karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan tugas ini
2. SR.Aini,amk selaku pembimbing kami
3. Teman – teman yang membantu terselesaikannya laporan ini
4. Keluarga yang telah mendukung penuh pembuatan laporan ini
Penulis menyadari bahwa pembuatan laporan ini jauh dari sempurna, oleh karena
itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi kesempurnaan
laporan ini.
Demikianlah laporan ini penulis buat semoga laporan ini bermanfaat bagi penulis
khususnya dan pembaca pada umumnya.

Jakarta,23/5/20

Penulis

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam beberapa dasawarsa ini perhatian terhadap janin yang mengalami gangguan
pertumbuhan dalam kandungan sangat meningkat. Hal ini disebabkan masih
tingginya angka kematian perinatal neonatal karena masih banyak bayi yang
dilahirkan dengan berat badan lahir rendah. Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti
istilah premature baby dengan low birth weight baby ( bayi dengan berat lahir rendah
= BBLR ), karena disadari tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gr
pada waktu lahir bukan bayi premature.
Menurut data statistic dari RS HerminaKematian perinatal pada bayi berat badan
lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal pada umur kehamilan yang sama.
Kalaupun bayi menjadi dewasa ia akan mengalami gangguan pertumbuhan, baik
fisik maupun mental. Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat badan makin rendah.
Angka kematian yang tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan
komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi pneumonia, perdarahan intrakranial,
dan hipoglikemia. Bila bayi ini selamat kadang-kadang dijumpai kerusakan pada
syaraf dan akan terjadi gangguan.

B. TUJUAN
Dengan pembahasan ini diharapkan setiap individu mengenal dan mengetahui
tentang pengertian, etiologi dan penatalaksanaan pada pasien dengan bayi BBLR
sehingga dapat mengaplikasikan dilapangan serta dapat memberi pengetahuan baru
di dunia kesehatan.
Dengan pembahasan dan laporan kasus ini mengenai bayi BBLR diharapkan
setiap perawat khususnya di rumah sakit hermina dapat melakukan asuhan
keperawatan pasien dengan BBLR mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
 BAB II
KONSEP DASAR TEORI

A. MEDIS

1.DEFINISI
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir
kurang dari 2500 gram ( WHO, 1961 ). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan
berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA
NIC-NOC, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan
berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu
jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku Nanda, (2013).

KLASIFIKASI
Menurut Ribek dkk. (2011), ada 3 klasifikasi dari berat badan lahir rendah, yakni:
a. Berat badan lahir rendah sedang yaitu bayi lahir dengan berat badan 1501 sampai
2500 gram.
b. Berat badan lahir sangat rendah yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari
1500 gram.
c. Berat badan lahir sangat rendah sekali yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang
dari 1000 gram.

2.ETIOLOGI
Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran
bayi berat badan lahir rendah, yaitu:
a. Factor genetik atau kromosom
b. Infeksi
c. Bahan toksik
d. Insufisiensi atau disfungsi plasenta
e. Radiasi
f. Faktor nutrisi
g. Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa
kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.
Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah
yang berhubungan, yaitu :
 1. Faktor ibu
a. Paritas
b. Abortus spontan sebelumnya
c. Infertilitas
d. Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
e. Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f. Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah
2. Faktor kehamilan
a. Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b. Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Factor janin
a. Infeksi congenital (missal : rubella)
b. Cacat bawaan, infeksi dalam rahim
4. Faktor yang masih belum diketahui

3.TANDA DAN GEJALA

Secara Umum gambaran klinis pada bayi berat lahir rendah sebagai berikut:
1.Berat badan lahir <2500gram,PB <45cm,LD<30cm,LK<33cm,masa gestasi
<37mgg
2.Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi,kepala
relative >badan,kulit tipis,transparan,banyak lanugo,lemak subkutan sedikit,genetalia
imatur,otot masih hipotonik sehingga tungkai abduksi,sendi lutut dan kaki fleksi dan
kepala menghadap satu jurusan
3.Lebih banyak tidur daripada bangun,tangis lemah,pernafasan belum teratur,reflek
menghisap,menelan dan batuk belum sempurna
4.Bila lapar menangis,gelisah,aktifitas bertambah
5.Pembuluh darah kulit di perut terlihat banyak
6.Jaringan mamae belum sempurna,putting susu belum terbentuk dengan baik

4.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
3. Titer Torch sesuai indikasi
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( misal : foto thorax )
5.PATHOFISIOLOGY

Menurunnya simpanan zat gizi.Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti
zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir
kehamilan.Dengan demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap
hipoglikemia, rikets dan anemia.
Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari,
dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan.Koordinasi antara isap
dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia,
belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu.Penundaan
pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih
sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi
lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim
yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun.Kadar laktase
juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu.
Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan
kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara
oral.
Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan
dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit memberikan
insulasi.Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997)
 6.PENATALAKSANAAN

Medis
a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang
tepat
Penanganan secara umum :
a.Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar
perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis
lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator
b.Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan
suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal
dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam
suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan
 usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu
tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara
seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar
2000 gram, dan sampai 300C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram
c.Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum
memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan,
sampai sekitar 29,40 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi
yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan
pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
d.Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR,
akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan
sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi
dalam masa yang panjangakan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina
bayi yang dapat menimbulkan kebutaan
e.Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap
infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus,
cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
f.Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah
terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama,
dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap
dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan
lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

B.KEPERAWATAN

1.PENGKAJIAN
1. Biodata terjadi pada bayi premature yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan
terganggu
2. Keluhan utama : menangis lemah,reflek menghisap lemah,bayi kedinginan atau suhu
tubuh rendah
3. Riwayat penyakit sekarang lahir spontan,SC,umur kehamilan antara 24-37
minggu,berat badan kurang atau sama dengan 2500gram,apgar pada 1-5menit,0-3
menunjukkan kegawatan yang parah,4-6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal
4. Riwayat penyakit dahulu ibu memiliki riwayat kehamilan premature,kehamilan
ganda,hidramnion
5. Riwayat penyakit keluarga adanya penyakit tertentu yang menyertai
kehamilan,seperti DM,TB Paru,Hipertensi,Kista,Tumor kandungan
6. ADL
a. pola nutrisi : Reflek saking lemah, Volume lambung kurang, daya absorssi
kurang/ lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
b. pola istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
c. pola personal hygien: Tahap awal tidak di mandikan
d. pola aktivitas : gerakan tangan dan kaki lemas
e. pola eliminasi : Bab yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi urin
rendah
7. pemeriksaan
a. pemeriksaan umum : kesadaran komposmentis, suhu <36,5 , nadi 180 x/mnt,
pada menit1, kemudian menurun sampai 120 – 140 x/mnt, RR 80 x/mnt, pada
menit 1 kemudian menurun sampai 40x/mnt
b. pemeriksaan fisik
1. system sirkulasi atau cardiovaskuler : frekuensi dan irama jantung rata-rata 120
sampai 160 x/mnt, bayi jantung (murmur / gallop ), warna kulit bayi sianosis atau
pucat, pengisian capillary refill ( kurang dari 2-3 detik )
2. system pernafasan : bentuk dada barel atau cembung, pengunaan otot aksesoris,
cuping hidung, interkosal, frekuensi dan keteraturan pernafasan rata-rata antara
40-60 x/mnt, bunyi pernafasan adalah stridor,wheezing atau ronkhi
3. system gastrointestinal : distensi abdomen (lingkar perut bertambah,kulit
mengkilat) peristaltic usus,muntah ( jumlah, warna, konsistensi dan bau )BAB
(jumlah , warna, karakteristik dan bau),refleks menelan dan menghisap yang
lemah.
4. System genitourinalia : abnormalitas genitalia, hipospadia, urin
( jumlah,warna,berat jenis dan PH )
5. System neurologis dan musculoskeletal : gerakan bayi, reflek mooro, menghisap,
menggengam,plantar,posisi atau sikap bayi fleksi , ekstensi,ukuran lingkar kepala
 < 33cm, respon pupil, tulang,kartilago telingga belum tumbuh dengan sempurna,
lembut dan lunak
6. System termoregulasi ( suhu ) : suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan
7. System kulit : keadaan kulit ( warna, tanda iritasi , tanda lahir,lesi,pemasangan
infuse ),tekstur dan turgor kulit kering,halus dan terkelupas
8. Pemeriksaan fisik : BB sama dengan atau kurang dari 2500gr, PB sama dengan
atau kurang dari 46cm, LK sama dengan atau kurang dari 33cm, LD sama dengan
atau kurang dari 30cm,, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan
wajah pada wanita klitoris menonjol sedangkan pada laki-laki skrotum belum
berkembang, tidak mengantung dan testis belu turun, kulit keriput

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perubahan suhu tubuh b.dimaturitasmassa tubuh terhadap area permukaan,

penurunanlemak subkutan, cadangan metabolik yangburuk.

2) Penurunan kadarguladarah b.d belum sempurnanya metabilisme karbohidrat,

peningkatan kebutuhan kalori.

3) Gangguan nutrisib.d peningkatan kebutuhan kalori, reflek hisap lemah.

4) Gangguan keseimbangancairan dan elektrolit b.d peningkatan IWL,

fungsiginjalyangbelum matur.

5) Tidak efektif pola nafas b.d imaturitas fungsi paru, kelemahan otot pernafasan,

krangnyasurfaktan.

6) Gangguan pertukarangas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi,

lemahnyaototpernafasan.

7) Infeksib.dimaturitasdayaimunitasbayi,trasmisimikroorganismedari ibu kebayi.

8) Peningkatankadarbilirubinb.dbelumsempurnanyafungsihati,proses pemecahan

seldarah merah, gangguansekresibilirubin, perbedaan golongan darah dan rhesus.

9) Terjadinyakomplikasisalurancernausushalus(NEC)b.dimaturitas

fungsiinstestinal, hipoperfusiusus.

10)Cemaspadaorangtuab.d kondisikesehatan anaknya.

 11)Kurang pengetahuanpadaorang tuatentang perawatanterhadap anaknya b.dkurang

pengalamandalammerawatbayi,persepsiyangsalahpada orangtuaterhadap

informasiyangdiberikan.

3.RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL

a. Diagnosakeperawatan 1

Perubahansuhutubuhb.dimaturitas massatubuhterhadaparea permukaan,

penurunanlemak subkutan, cadangan metabolik yangburuk.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Suhu ....0C Akral dingin

Kutismemorata

Kulit dinginsaat disentuh

Klinispucat

Sianosisperifer

Tujuan:perubahansuhutubuhteratasi/tidakterjadisetelahdilakukan tindakan

keperawatan

Kriteria hasil:
0 0
1) Suhu 36 C – 37 C

2) Akralhangat

3) Kutismemoratatidak ada

4) Kulithangat

5) Klinismerah

6) Sianosisperifer tidak ada

 Intervensikeperawatan:

1) Ukur tanda-tandavitalpasien.Rasional :untuk mengetahui tanda vital bayi

2) Kajiadanyatanda-tandahipothermiseperti:akraldingin,sianosis perifer,

kutismarmorata.Rasional : untukmengetahui adakah tanda hipotermi

3) Rawatbayidalam couve atau inkubator.Rasional : untuk memberi kehangatan

pada bayi

4) Atursuhu inkubator sesuaimasagestasi.Rasional : untuk mempertahankan suhu

lingkungan thermal

5) Atur suhu ruangan.Rasional : untuk mempertahankan suhu ruangan

6) Tutupikepalabayidengan topi.Rasional : mencegah kedinginan pada bayi

7) Beripenkespadaorangtuapentingnyamenjagakehangatan.Rasional : agar orangtua

tahu cara menjaga kehangatan pada bayi

8) Libatkan orangtua untuk menghangatkan tangan sebelum

memegangbayi.Rasional :agar bayi tidak kedinginan

9) Kolaborasidengandokteruntukprogrammetodekanggurubila kondisisudah

stabil.Rasional : menghangatkan bayi

b. Diagnosakeperawatan 2

Penurunan kadargula darah b.d belum sempurnanya metabilisme

karbohidrat,peningkatan kebutuhan kalori.

Data subyektif:

Data obyektifnya:

Bayi tidak aktif/letargi

Kejang
Jiterness
Tremor
Akral terabadingin
Kadar guladarah
Tujuan:penurunankadarguladarahteratasi/tidakterjadisetelahdilakukan tindakkan
keperawatan.
 Kriteria hasil:

1) Bayi aktif.

2) Kejangtidak ada.

3) Jiternesstidakada

4) Tremor tidak ada

5) Akral terabahangat

6) Kadarguladarah dalambatasnormal

Intervensikeperawatan:

1) Ukur tanda-tandavital.Rasional : mengetahui tanda vital

2) Kaji adanyatanda-tanda hipoglikemia, seperti letargi, jiternes, akral

dingin.Rasional :mengetahui adanya tanda hipoglikemi

3) Beri minum asi/pasisesuaidengan kebutuhan.Rasional :memenuhi kebutuhan

nutrisi

4) Beripenkespadaorangtuapentingnyapemberianasi.Rasional :Orangtua mengetahui

pentingnya pemenuhan nutrisi.

5) Kolaborasidengadokter untuk pemeriksaan guladarah berkala.Rasional : untuk

mengevaluasi kadar gula dalam darah

c. Diagnosakeperawatan 3

Gangguan nutrisib.d peningkatan kebutuhan kalori, reflek hisap lemah.

Data subyektif:-
Data obyektifnya:

Keadaan umumlemah

PenurunanBBlebihdari 10%

Reflekhisaplemah

Kembung

Residulambung....cc

Bisingusus...

Tujuan:gangguannutrisiteratasi/tidakterjadisetelahdilakukantindakkan keperawatan.

Kriteria hasil:

1) Keadaan umumbaik.

2) BBtidak turun.

3) Reflek hisap baik.

4) Kembungtidakada.

5) Residu tidakada.

6) BUbaik.

Intervensikeperawatan:

1)Kaji adanya intoleransi terhadap nutrisisepertimenurunnyareflek hisap.Rasional :

mengetahui toleransi minum pada bayi

2)Kajibisingususdan produksiresidu.Rasional : mengecek adanya bising usus dan residu

3)TimbangBBsecaraberkala.Rasional :mengetahui adanya kenaikan/penurunan BB

4)Catatintakedan output.Rasional : mengetahui kebutuhan cairan yang terpenuhi

5)Beri asi/pasi melaluiNGTsesuaikebutuhan.Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi

6)Beripenkespadaorangtuatentang pentingnyapemberianminumsecara

bertahap.Rasional: agar orangtua mengerti tentang kebutuhan minum bayi

7)Libatkan orangtuauntuk penyedian asi.Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

bayi
8)Kolaborasidengan dokter untuk pemberian nutrisiparenteral.Rasional :untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi yg belum baik toleransi minumnya

d.Diagnosakeperawatan 4

Gangguan keseimbangancairan dan elektrolit b.peningkatan IWL, fungsi

ginjalyangbelum matur.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Turgor kulit tidakelastis

UUBcekung

Matacekung

Mukosamulutkering

Hasil

elektrolit....

Diuresis...

Matasembab

Edema

Tujuan:gangguankeseimbangancairandanelektrolitteratasi/tidakterjadi

setelah dilakukan tindakkan keperawatan.

Kriteria hasil:

1) Turgor kulit elastis.

2) UUBdatar.

3) Mata tidak cekung.

4) Mukosa mulut lembab.

5) Hasil elektrolitdalambatasnormal.

6) Diuresis2-3 cc/kgBB/jam.

7) Mata tidak sembab.

 8) Edematidakada.

Intervensikeperawatan:

1) Kajitanda-tandagangguankeseimbangancairandanelektrolit,seperti: ubun-

ubuncekung,turgorkulittidak elastis,dan overhidrasi mata sembab,

edema.Rasional :mengetahui adanya tanda dehidrasi

2) Timbangberatbadan secaraberkala.Rasional : mengevaluasi adanya

penurunan/kenaikan BB

3) Ukur diuresispasien.Rasional :mengetahui jumlah urin yg keluar

4) Ukur dan catatinatakeoutput.Rasional : mengetahui jumlah kebutuhan

cairan

5) Beripenkespadaorangtuatentangtanda-tandagangguankeseimbangan

cairan dan elektrolit.Rasional : agar orangtua mengetahui tanda bayi

dehidrasi

6) Kolaborasidengan dokterdalampemeriksaanlaboratoriumelektrolit.Rasional
: mengetahui nilai elektrolityg terkandung dalam darah

e. Diagnosakeperawatan 5

Tidakefektifnya polanafas b.d imaturitasfungsi paru, kelemahan otot pernafasan,

kurangnyasurfaktan.

Data subyektif:- Data

obyektifnya: Sesak

Sianosis

Retraksi

NCH

Merintih

SpO2
 RR

Downscore

Hasil rontgen

Tujuan:tidakefektifnyapolanafasteratasi/tidakterjadisetelahdilakukan tindakkan

keperawatan.

Kriteria hasil:

1.Sesak tidak ada.

2.Sianosistidak ada.

3.Retraksitidak ada.

4.Nch tidak ada.

5.Merintih tidak ada.

6.SpO2 88%-92 %

7.RR 40 –60 x/m

8.Down score0

9.Hasilrontgen perbaikan

Intervensikeperawatan:

1) Ukur TTV.Rasional :mengetahui tanda vital

2) Kajiadanyatanda-tandagangguannafassepertisesak,sianosis,NCH,

retraksidanmerintih.Rasional : mengetahui adanya tanda distress nafas

3) Monitor SpO2.Rasional :mengetahui kadar O2 dalam darah

4) Lakukanpenilaiangangguanpernafasandenganmenggunakanmetode down

score.Rasional : mengetahui kegawatan nafas

5) Atur posisikepalabayisemiekstensi.Rasional : membuka jalan nafas

 6) Beripenkeskepadaorangtua tanda distress nafas.Rasional : agar mengetahui tanda
gangguan nafas

7) Berikan therapioksigen sesuaiprogramtherapi.Rasional : memenuhi kebutuhan O2

dalam tubuh

8)Kolaborasidengan dokter untuk pemeriksaan rontgen.Rasional : mengetahui adanya

kelainan di paru-paru

f. Diagnosakeperawatan 6

Gangguanpertukarangasb.dketidakseimbanganperfusiventilasi,lemahnya

ototpernafasan.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Sesak

Sianosis

RR

NCH

Merintih

Downscorw

HasilAGD

Tujuan:gangguanpertukarangasteratasi/tidakterjadisetelahdilakukan tindakkan

keperawatan.

Kriteria hasil:

1) RR 40-60 x/m.

2) Sesak tidak ada.

3) Sianosistidak ada.

4) NCHtidak ada.

5) Retraksitidak ada.
 6) Merintih tidak ada.

7) Down score0.

8) HasilAGDdalambatasnormal.

Intervensikeperawatan:

1) Ukur TTV.Rasional : mengetahui tanda vital

2) Kajiadanyatanda-tandagangguannafassepertisesak,sianosis,NCH,

retraksidanmerintih.Rasional :mengetahui adanya tanda gangguan nafas

3) Monitor SpO2 bayi.Rasional : mengetahui nilai O2 dalam tubuh

4) Lakukanpenilaiangangguannafasdenganmenggunakansistemdown score.Rasional

: mengetahui tanda kegawatan nafas

5) Atur posisikepalabayisemiekstensi.Rasional : membebaskan jalan nafas

6) Beri penkeskepada orang tua tentang adanya tanda-tanda gangguan

nafas.Rasional : agar orangtua mengetahui tanda gangguan nafas

7) Libatkan orangtuadalamperawatan bayi.Rasional :orangtua mampu merawat bayi

8)Berikantherapioksigensesuaiprogramtherapi.Rasional :membantu memenuhi suplai

O2

11)Kolaborasidengan dokter untuk pemeriksaan AGD.Rasional : mengetahui kadar

keasambasaan darah

g. Diagnosakeperawatan 7

Infeksib.dimaturitasdayaimunitasbayi,transmisimikroorganismedariibu kebayi.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:
 Lethargi

Kliniskuning

Suhu....oC

RR

HR

Tangismelengkingataulemah

Reflekhisaplemah

Hasil kulturdarah

CRP

ITRatio

Tangis lemah

Tujuan: infeksi teratasi/ tidak terjadi setelah dilakukan tindakkan

keperawatan.

Kriteria hasil:

1) Lethargi tidak ada.

2) Klinismerah.

3) Tanda-tandavitaldalambatasnormal.

4) Tangisnormal.

5) Reflek hisap kuat.

6) Hasilkultur darah steril

7) CRPkurangdari5.

8) ITRatio dalambatasnormal.

Intervensikeperawatan:

1) Ukur tanda-tandavital.Rasional :mengetahui tanda vital

 2) Kaji tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik seperti klinis kuning,

tangisan melengking, letarghi, peningkatan suhu tubuh.Rasional :

mengetahui adanya tanda infeksi yang terjadi

3) Cuci tangansebelumdan sesudahmemegangbayi.Rasional : mencegah

penularan infeksi

4) Lakukan perawatan minimalhandling.Rasional : mencegah penyebaran

infeksi

5) Lakukan tindakkanseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakkan

invasif.Rasional : mencegah masuknya microorganisme

6) Ganti alat-alatkesehatan sesuaiprosedurRS.Rasional :mencegah penyebaran

infeksi

7) Beripenkeskepadaorangtuatentanngpentingnyacucitangansebelum

memegangbayi.Rasional : agar mengetahui cara meghindari penularan

infeksi

8) Libatkan orangtuadalamprosedurcucitangan
sebelummemegangbayi.Rasional : mengikutsertakan orangtua dalam
mencegah terjadinya penyebaran infeksi

9)Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan laboratorium

septicmarker.Rasional :mengetahui adanya infeksi dalam darah

h. Diagnosakeperawatan 8

Peningkatankadarbilirubinb.dbelumsempurnanyafungsihati,proses pemecahan

seldarah merah, gangguan sekresibilirubin, perbedaan golongan darah dan

rhesus.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Kliniskuning

Letarghi

Kadar bilirubin

Golongan darah bayi

 Golongan darah ibu

Riwayat lahir

Reflek hisap

Tujuan:peningkatankadarbilirubinteratasi/tidakterjadisetelahdilakukan

tindakkan keperawatan.

Kriteria hasil:

1) Klinismerah.

2) Bayi aktif.

3) Kadar bilirubin kurangdari12 mg/dl.

4) Reflek hisap kuat.

Intervensikeperawatan:

1)Kajikeadaanumumpasien.Rasional : mengetahui kondisi bayi

2) Berikan minumsecaraadekuat.Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi

3) Rubah posisipasien tiap 2-4 jamselamafototherapidilakukan.Rasional :

agar pemberian terapi sinar bisa menyeluruh badan

4) Beripenkestanda-tandapeningkatan kadar serumbilirubin.Rasional : agar

orangtua mengetahui tanda bayi hiperbilirubin

8) Libatkan orangtuauntuk tetap menyusuibayinya.Rasional : tetap memenuhi

kebutuhan minum/cairan pada bayi

9) Beri therapisinar sesuaiprogramtherapidokter.Rasional : untuk menurunkan

kadar bilirubin dalam darah

10) Kolaborasidengan dokter untuk melakukan pemeriksaan kadar

bilirubin.Rasional :mengetahui kadar bilirubin

i. Diagnosakeperawatan 9

Terjadinyakomlikasisalurancernausushalus(NEC)b.dimaturitasfungsi

intestinal, hipoferfusiusus.
 Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Letarghi

Distensi abdomen

Muntah

Residu lambung..., warna

Lingkar perut

Reflek hisaplemah

Reflek menelan tidak adekuat

BU

Tujuan:komplikasisalurancernausushalus(NEC)teratasi/tidakterjadi setelah

dilakukan tindakkan keperawatan.

Kriteria hasil:

1) Bayi aktif.

2) Abdomen tidak distensi.

3) Muntah tidakada.

4) Residu tidakada.

5) LPdalambatasnormal.

6) Reflek hisap kuat.

7) Relek menelan baik.

8) BUbaik

Intervensi keperawatan:

1) Kaji keadaan umum pasien.Rasional : mengetahui kondisi umum

2) Ukur tanda-tandavital.
Rasional : mengetahui tanda vital
 3) Kaji tanda-tandaNEC seperti muntah, kembung, bising usus
lemah.Rasional :mengetahui tanda gangguan pada usus

4) Kaji karakteristik cairan lambung.Rasional : mengetahui adanya a

kelainan/gangguan pada usus

5) Ukur lingkar perut.Rasional : mengetahui adanya kembung

6) Auskultasi bising usus pasien.Rasional : mengetahui baik tdk nya

peristaltic usus

7) Beri penkes pada orangtua tentang tanda-tanda intoleransi nutrisi.Rasional

: agar orangtua mengetahui tanda gangguan/kelainan pd usus

8) Libatkan orangtua dalam perawatan bayi.Rasional :mengikutsertakan

orangtua dalam mengetahui toleransi minum bayi

9)Kolaborasi dengan dokter untuk foto abdomen.Rasional :mengetahui adanya

kelainan dalam perut

j. Diagnosakeperawatan 10

Cemas orangtua b.d kondisi kesehatan anaknya.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Orangtua menanyakan kondisi anaknya.

Ekspresi wajah orangtua Nampak cemas.

Tujuan:cemas orangtua teratasi/tidak terjadi setelah dilakukan tindakkan

keperawatan.

Kriteria hasil

1) Orangtua menanyakan kondisi anaknya.

2) Ekspresiwajah orangtuanampakcemas.
 Intervensikeperawatan:

1) Kaji tingkatkecemasan
orangtua.Rasional : mengetahui
seberapa besar cemas orangtua

2) Informasikan bahwa perasaan tersebut normal dan bantu orangtua

mengekspresikan perasaanya.Rasional :Membantu dalam

mengungkapkan perasaan orangtua

3) Binahubungan salingpercayadengan
orangtua.Rasional : membina saling percaya

4) Beripenkeskepadaorangtua tentangkondisikesehatan
bayi.Rasional : agar orangtua mengerti kondisi bayi

5) Libatkan orang tua untuk kerjasama dan bersedia setiap tindakkan

emergencydiperlukan.Rasional :memberikan persetujuan atas tindakan

yang akan dilakukan

6) Kolaborasidengandokteruntukmemberikanpenjelasantentangproses

penyakit anak dan prosedur tindakkan.Rasional :agar orangtua

memahami pernyakit dan tindakan yang akan dilakukan

k. Diagnosakeperawatan 11

Kurang pengetahuanorang tuatentang perawatan terhadapanaknyab.d kurang

pengalamandalammerawatbayi,persepsiyang salahpadaorang tua

terhadapinformasiyangdiberikan.

Data subyektif:-

Data obyektifnya:

Orangtua menatakan tidak tahu tentangperawatan yangakan dilakukan.

Orangtua menanyakan halyangamaberulang-ulang.

Tujuan: kurang pengetahuan orangtua teratasi/ tidak terjadi setelah

dilakukantindakkan keperawatan.
Kriteria hasil:

1) Orangtua mengatkan sudah tahutentangperawatan yangakan dilakukan.

2) Orangtua tidak menanyakan halyang samaberulang-ulang.

Intervensikeperawatan:

1) Kaji tingkatpengetahuan orangtua.Rasional : mengetahui tingkat

pengetahuan orangtua

2) Beripenkeskepadaorangtua tentangperawatan BBLR.Rasional :agar

orangtua mengerti cara merawat bayinya

3) Informasikan pada orangtua tentang kondisi bayi.Rasional : orangtua mengerti

kondisi bayi

4) Libatkan orangtuadalamperawatan anaknya.Rasional : mampu merawat

bayi

5) Kolaborasidengandokteruntukmemberikanpenjelasan tentangproses

penyakit anak dengan prosedur tindakkan.

Rasional : orangtua dapat mengetahui penyakit anaknya

C. Implementasi

Pelaksanaan merupakan tindakandarirencanayang telahditerapkan

bersama keluarga, dilakukan bersama-sama dengan keluarga dalam

memenuhikebutuhan dasar bayi,(iyer et.al, 2001).

D. Evaluasi

Evaluasimerupakan pengukurankeberhasilandarirencana

keperawatandengancaramembandingkanhasilpengukurandengankriteria

evaluasipadatujuanuntukmengetahuiterpenuhinyakebutuhanklienpada

haripertama melakukan implementasidan untuk hari-

hariselanjutnyadalam catatan perkembangan, (Nursalam, 2001).

 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
a. Nama bayi : By. Ny.P
b. Umur / Tanggal lahir : 3 Hari / 19/5/20
c. No CM : T091382
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Alamat : Nogosari rt 07/01 glogong nogosari boyolali
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.j
b. Umur : 40 Tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. SukuBangsa : Jawa
f. Alamat : Nogosari rt 07/01 glogong nogosari boyolali

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Assesmen
1. Tiba di ruangan tanggal: 19/5/20 Pukul: 16.00WIB
Pengkajian diperoleh dari: sr.T Tgl/Jam pengkajian: 20/5/20 pkl: 07.00
WIB
2. Cara masuk : Menggunakan isolet transport Couve Infant
Warmer Digendong Box bayi
3. Asal masuk : IGD Poliklinik Rujukan dr spesial/RS
Luar/bidan/klinikOK VK
4. Diagnosis Medis saat masuk : NKB,BBLR
5. Keluhan Utama : Sesak
6. Riwayat obstetrik : G0P2A0 Usia gestasi :32mgg
 7. Pernah di rawat :Ya/Tidak Indikasi Rawat Tidak ada
8. Status gizi ibu: Baik Buruk
9. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak adaAda, jenis
vitamin hamil
10. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol
Tidak ada
11. Riwayat persalinan :SC Spontan Kepala/Bokong VE FORCEP
Ketuban: Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruh
lain-lain______
Volume :Normal OligohidramnionPoligohidramnion, APGAR SCORE:
tidak dikaji
12. Antropometri BBL : BB: 2000 gr, PB: rtidak dikaji, LK;Tidak dikaji,
LD:tidak dikaji, LP:tidak dikaji
13. Riwayat penyakit ibu: Tidak ada Ada:Diabetes Kanker
AsthmaHipertensi Jantung  Lain-lain : ______
14. Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada Ada, sebutkan______
15. Riwayat tranfusi darah :Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi Tidak/Ya
16. Riwayat imunisasi :TidakYa,sebutkan :______
B. Status sosial,Ekonomi,Spiritual suku/budaya, Nilai kepercayaan
1. Penanggung jawab : Tn. j usia : 40 tahun
2. Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien :
PNS/TNI/POLRISwastaPensiun Lain-lain Wiraswasta
3. Pendidikan suami /penanggung jawab/OT : SDSLTPSLTA
Akademi/PTPasca sarjanaLain-lain____
4. Cara pembayaran : pribadiperusahaanAsuransilain-lain bpjs
5. Spiritual (agama) : islam protestankatholikhindubudhakonghucu
6. OT/keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan
rawat inap :
 Tidak Ya :ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual
seperti biasa
perasaan negative tantang system kepercayaan terhadap
spiritual
konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan
system kesehatan
bimbingan rohani
lain-lain _____
7. Suku / budaya : jawa
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga :  Ada  Tidak ada
 Tidak mau makan makanan tertentu
 Tidak mau dirawat oleh perawat
lain jenis
 Tidak mau dirawat diruangan
tertentu
 Tidak mau pulang dihari tertentu
lain-lain______
9. Kebutuhan privasi pasien :  Ya  Tidak
keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara &
tindakan_____
kondisi penyakit/pengobatan
 Tidak menerimakunjungan, sebut jika ada _____
 Transportasi
lain-lain______
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang
Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis SomnolenSopor Sopor Coma
Coma sedasi
3. GCS :E4M4V2
4. Tanda Vital:Sh: 36,7C, Nadi: 130,x/mnt, RR: 40-73x/mnt, SpO2: 94%,TD:
tidak diukur,syanosis perifer,retraksi sedang DS;3
5. Berat badan : 2000gr, TB: tdk diukur, LK: tdk diukur, LD: tdk
diukur, LP: tdk diukur
6. Gol darah/Rh (Bayi) :A B O AB Rh: Positif Negatiftidak dicek
Gol darah/Rh (Ibu) :A B OAB Rh: Positif Negatif tdk tahu
Gol darah/Rh (Ayah) :A B O AB Rh: Positif Negatif tdk tahu
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Susunan Gerak bayi: Aktif Cukup Aktif kurang aktif
Syaraf Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol
Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting
Lain-lain_______
Tangis bayi: Cukup Kuat Melengking Lain-
lain_______
Sistem Posisi mata: Simetris Asimetris
Penglihatan Besar Pupil: IsokorAnisokor
Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-
lain_______
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-
lain______
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain_______
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada
Pendengaran Lubang Drum Lain-lain________
 Sistem TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
Penciuman
Sistem Warna Kulit: Kemerahan Sianosis Perifer Pucat
Cardiovaskuler Lain-Lain_______
Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 130
X/Mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin CRT: <3
Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Polanafas:Normal:40-73x/menitBradipneu:__x/menit
Pernafasan Takipneu:__x/menit

Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Alat bantu nafas:ncpap
Irama Nafas: Teratur Tidak Teratur
Retraksi : Tidak Ada Ringan Sedang Berat
Air Entri : Udara masuk Penurunan udara masuk
Tidak ada udara masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Pencernaan Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain
terpasang OGT
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris
Lain-lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: 11
 x/mnt lain-lain____
Anus :  normal tidak normal
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi: __Meco pertama, tidak di kaji
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-
lain____
Sistem BAK : Normal Hematuri Urin menetes Sakit
Genitourinaria Ya/Tidak Oliguri BAK pertama, tidak dikaji
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
Sistem laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis

Reproduksi Hidrokel Lain-lain: Rugae belum terbentuk,testis belum

turun
Perempuan:Normal Keputihan Vagina skintag Lain-
lain: __
Sistem Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Integument Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak
tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik Sianosis perifer Normal
Lain-lain
Turgor : elastis tidak elastis
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka
Memar Ptechie BulaPapila mamae belum
menonjol
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit kurang
Immobilisasi Dirawat di NICU
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian
dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
 dekubitus)
Sistem Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan cukup aktif
Muskuloskeletal Pergerakan kurang aktif Lain-lain :_____
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan cukup aktif
Pergerakan kurang aktif Lain-lain: _____
Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil
segera
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki
D. Status psikologi (orangtua)
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
Lain-lain
E. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d 1 tahun
Nyeri :Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik,
diskripsi_____________
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama, nyeri
______________________
Penilaian skala nyeri pada bayi dengan NIPS (Neonatus Infant Pain Scale)(0-
1 bulan)
Lokasi Hasil Pemantauan Skore Hasil
Score
Ekspresi wajah Santai 0 0
Meringis 1
Menagis Tidak menangis 0 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola napas Rileks 0 0
perubahan pola napas 1
 Lengan Tertahan/rileks 0 0
Fleksi/ekstensi 1
Tungkai Tertahan/rileks 0 0
Fleksi/ekstensi 1
Dengan Tidur/bangun 0 0
stimulasi Rewel 1
TOTAL 0
Keterangan skor: 0 bebas nyeri, 1-2 nyeri ringan s/d sedang, 3-4 nyeri sedang,
>4 nyeri berat. Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan
menggunakan formulir observasi pasien nyeri
F. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua
1. Bicara: Normal Tidak gangguan __________________
2. Bahasa sehari-hari : Jawa
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________Bahasa isyarat : Ya
Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya,
sebutkan___________________________________
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana Lain-lain _____________________
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan
Lain-lain :Perawatan bayi
G. Kebutuhan privasi orangtua : Tidak Ya
Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain_____________
 ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : ASI PASI  tunda Frekuensi 12x/2-6cc

Masalah :Ada scoring (1) Tidak ada scoring (0)
2. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0) ≥10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain ______
Total score
Jika <2 :diet yang diberikan ASI PASI PER ORAL/OGT
Jika >2 :Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Suhu tubuh Perfusi jaringan
Resti Nutrisi Eliminasi Pola nafas tidak efektif
Mobilitas/aktivitas Keseimbangan cairan Integritas kulit
Pengetahuan/ dan elektrolit Jalan nafas/pertukaran
komunikasi Peningkatankadar gas
Infeksi bilirubin Lain-lain________
Keselamatan pasien

H. Rencana Keperawatan
1. Observasi tanda-tanda distresnafas
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
3. Kaji reflek hisap dan menelan
4. Beri o2 sesuai advis
5. Lakukan minimal handling
6. Beri diit sesuai advis
 I. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal
1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya ampicillin 2x100mg,gentamicin
1x10mg,aminofhilin 3x5mg
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ?Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : ± 14 hari
2. Tanggal perencanaan pulang : 3/6/20
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
Hygiene (mandi, BAB/BAK) ____________________________
Perawatan luka
Perawatan bayi
Pemberian obat
Lain-
lain_______________________
__________________________
Pemberian minum NGT/Sendok/Dot
bayi
Nutrisi
Latihan gerak/Exercise
Pemeriksaan laboratorium lanjut
Penyakit/diagnosa______________
 4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda dua dll)
Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain _____

Diisi oleh tenaga keperawatan yang Tanda tangan

melakukan pengkajian
Tanggal : 20/5/20 sr.eny
Waktu selesai : 07.30

B.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tgl 19/5/20 16.00
Darah rutin;
Hb ; 14,90 gr/dl
Ht ; 41 %
Leukosit ; 21.500 /mm3
Trombosit ; 71.000 /mm3
Hitung jenis ;
Basofil ;0%
Eosinofil ;1%
Batang ;1%
Segmen ; 31 %
Limfosit ; 66 %
Monosite;1%
Gds;32mg/dl l
Gds ulang post bolus d10% jam 16.30
Gds ; 67mg/dl
Gds tgl 20/5/20 jam 09.30
Gds 69 mg/dl
 Hasil babygram tgl 20/5/20 (HMD grade 1)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Tujuan Criteria hasil Rencana tindakan Tgl

ditegakan teratasi
& nama
perawat
1. Pola nafas 20/5/20 Setelah -Sesak tidak  Observasi KU,dan
tidak efektif bd 07.30 dilakukan Rr tanda distress nafas
imaturitas Sr.E askep 40-60x/mnt-  Atur posisi semi
fungsi paru selama retraksi ekstensi
ditandai 3x24jam tdkada-  Monitor saturasi
Oksigen
dengan diharapkan syanosis
 Libatkan orangtua
Ds : masalah tidakada dalam mengenali
Do: tidak terjadi tanda distress nafas
 Sesak ada  Penkes orangtua
rr40-
tentang tanda
70x/mnt
gangguan nafas
retraksi
minima  Kolaborasi dengan
l dokter untuk
pemeriksaan
 SaO2 :
Rontgen ulang bila
94%
perburukan
 Syanosi
s perifer
 nafas
on
ncpap
2 infeksi bd 20/5/20 Setelah  Tidak ada  Observasi ku
rendahnya 07.30 dilakukan tanda-tanda  Observasi tanda-
imunitas tubuh Sr.E asuhan infeksi tanda infeksi
ditandai keperawata  Leuko  Cuci tangan
sit sebelum dan
dengan n selama
dan sesudah tindakan
Ds : 3x24 jam tromb  Lakukan
Do : diharapkan osit perawatan minimal
 usia masalah nornal handling
kehamilan - teratasi  Beri penkes ke ortu
32 mgg tentang tanda-
mggu tanda
 BB 2000gr infeksi
 Leukosi  Libatkan orangtua
t21.500 untuk mencuci
  trombos tangan sebelum
it memegang bayi
71.000  Kolaborasi dengan
dpjp untuk cek HR
1 ulang
3  Resti pemenuhan 20/5/20 Setelah  Reflek hisap  Kaji tanda
nutrisi kurang dari Jam 07.30 dilakukan askep baik gangguan nutrisi
kebutuhan tubuh bd Zr.E selama 3x24  Reflek menelan  Kaji reflek hisap
lemahnya reflek jamdiharapkan baik dan menelan
hisap ditandai masalah tidak  OGT  Timbang bb tiap
dengan terjadi aff,minum per pagi
Ds : - oral  Catat intake dan
Do : output
 Reflek hisap  Beri diit melalui
lemah OGT sesuai dengan
 Reflek menelan kebutuhan
lemah  Beri penkes tentang
 Terpasang OGT petingnya nutrisi
 Libatkan ortu
dalam penyediaan
asi
 Kolaborasi untuk
pemberian TPN
bila BB turun >
10%

TINDAKAN DAN EVALUASI

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI NAMA

&TTD
PERAWAT
20/5/20 Mengobs.KU,TTV,mengobservasi tanda-tanda distress
08.00 nafas,nafas on ncpap peep 7 ,flow 10,fio2 40% syanosis
perifer,retraksi minimal,rr 40-73,x/mnt,saturasi 94-96%bayi
terpasang ogt terbuka,produksi jernih,asi belum
ada,abdomen supel
08.15 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang Sr.E
bayi:tangan bersih,mencuci tangan sesuai prosedur
08.20 Merawat bayi dalam inkubator,mengatur posisi semi Sr.E
ekstensi:bayi hangat,posisi bayi nyaman posisi semi
ekstensi

10.00 Memberikan diit sesuai kebutuhan bayi,mengkaji reflek Sr.E

hisap dan menelan bayi:Minum masuk 2 Asi/OGT,reflek
hisap dan menelan lemah,residu tdk ada,muntah tdk ada
11.30 Melibatkan orangtua dalam penyediaan asi, mencuci SR.E
tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, dan dalam
mengenali tanda distress nafas dan perawatan anaknya:
orang tua menyerahkan asi ,Orangtua mencuci tangan
sesuai prosedur,orgtua ,mengetahui tanda gangguan nafas
dan tampak kooperatif

13.00 Melakukan perawatan minimal handling dan memonitor Sr.E

saturasi O2:tindakan dilakukan bersamaan,SaO2 : 96%
13.15 Mengukur intake dan output Sr.E
13.30 S:- SR.E

O:KU bayi kurang aktif,tangis cukup kuat,nafas on ncpap

peep 7,flow 10,fio2 40%,syanosis perifer,retraksi minimal
rr 40-73x/mnt saturasi 96%,apneu periodik tidak
ada,Sh:36,7 oC,terpasang OGT tertutup,residu tdk
ada,muntah tdk,reflek hisap dan menelan lemah,

A:Dx1 pola nafas tidak efektif belum teratasi

Dx2 infeksi belum teratasi
DX3 Resti pemenuhan kebutuhan nutrisi tdk terjadi

P:-Obs.KU,tanda-tanda distress nafas

-observasi gangguan nutrisi,reflek hisap dan menelan,
-Timbang BB tiap pagi
-Kolaborasi dengan dokter utk pemberian th/parenteral
bila BB turun >10%, cek HR1 ulang,
21/5/20 Menerima operan dinas dari Zr.f Sr.E
08.00
08.15 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang SR.E
bayi:Tangan bersih,mencuci tangan sesuai prosedur
08.20 Melakukan validasi data:KU bayi cukup aktif,tangis cukup SR.E
kuat,retraksi minimal ,nafas on ncpap peep 7,flow 10,fio2
30%,rr 40-63x/mnt,saturasi 94-96%,sh
36,8,hr140x/mnt,apneu periodik tidak ada,terpasang OGT
tertutup,residu tdk,muntah tdk,reflek hisap dan menelan
masih lemah,abd.supel,kembung tdk,tdk ada tanda-tanda
infeksi, Sr.E
08.25 Merawat bayi dalam inkubator,mengatur posisi semi
ekstensi:bayi hangat,nyaman dengan posisi kepala semi
 ekstensi
10.00 Memberi diit /OGT sesuai dengan kebutuhan,mengkaji SR.E
reflek hisap dan menelan bayi:Minum Asi 6cc/OGT,residu
tdk ada,muntah tdk,reflek hisap dan menelan masih lemah

10.15 Melakukan perawatan minimal handling:tindakan dilakukan Sr.E

bersamaan

11.00 Memonitor saturasi oksigen : SaO2 96% SR.E

12.00 Mendampingi dr.C visit ;kebutuhan cairan naek SR.E
240cc/kg/hr,minum 12x2-8cc,target fio2 21%,kolaborasi
dengan dokter untuk menjelaskan kondisi bayi ke ot,ot tidak
berkunjung
13.00 Mengganti popok bayi,mengukur intake dan output Sr.E

13.30 S:- Sr.E

O:KU bayi cukup aktif,tangiscukup kuat,nafas on ncpap
peep 7,flow 10,fi02 25%,syanosis perifer,retraksi
minimal,rr 40-63x/mntapneu periodik tidak ada,Sh :36,8 0
C,terpasang OGT tertutup,residu tidak,muntah tidak,reflek
hisap dan menelan masih lemah,tidak ada tanda-tanda
infeksi,,Orangtua tidak berkunjung
A:Dx1 pola nafas tidak efektif belum teratasi
Dx2 infeksi belum teratasi
Dx3 Resti pemenuhan kebutuhan nutrisi tdk terjadi

P:-Obs.KU,TTV,tanda distress nafas,

-minimal handling,cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi
-timbang BB tiap hari,observasi reflek hisap dan menelan
22/5/20 Menerima operan dinas dengan sr.f Sr.E
07.30
07.40 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang SR.E
bayi:tangan bersih,mencuci tangan sesuai prosedur
07.45 Melakukan validasi data : KU bayi cukup aktif,tangis
Sr.E
kuat,nafas on ncpap,fio2 25%syanosis tidak,retaksi
minimal,rr 40-60x/mnt,saturasi 95%,sh;36,8akral
 hangat,apneu periodik tidak ,terpasang OGT tertutup,residu
tidak ada,muntah tidak,reflek hisap dan menelan masih
lemah,tidak ada tanda infeksi,usia gestasi 32
minggu,BB:2000gram
07.55 Sr.E
Merawat bayi dalam inkubator dan mengatur posisi semi
ekstensi :bayi hangat,nyaman dengan posisi kepala semi
ekstensi
08.00 Memberi diit/OGT sesuai kebutuhan bayi,mengkaji reflek SR.E
hisap dan menelan bayi:minum masuk 8cc
Asi/OGT,muntah tdk,residu tdk,reflek hisap dan menelan
masih lemah
08.15 Melakukan perawatan minimal handling:tindakan dilakukan Sr.E
secara bersamaan
10.00 Mengkaji tanda-tanda distress nafas
11.50 Melibatkan orangtua dalam mencuci tangan sebelumdan Sr.E
sesudah memegang bayi,mengenali tanda-tanda bayi
sesak,penyediaan Asi,
13.00 Mengganti popok,menghitung intake dan output: Sr.E
13.30 S: Sr.E
O : KU bayi cukup aktif,tangis kuat,nafas on ncpap peep
7,flow 10,fio2 21%,apneu periodik tidak ada,terpasang
OGT tertutup,residu tidak ada,muntah
tidak,abd.supel,kembung tidak,reflek hisap dan menelan
masih lemah,Sh:36,9o C,akral hangat,usia gestasi 32 minggu
A : Dx1 pola nafas tidak efektif belum teratasi
Dx2 infeksi belum taratasi
DX3 Resti gangguan kebutuhan nutrisi tidak terjadi

P : -Obs.KU,TTV,tanda –tanda distress nafas,lakuka

minimal handling,cuci tangan sebelum dan seudah
memegang bayi,kaji reflek hisap dan menelan,
-Timbang BB,Ukur intake output
-Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan penyakit

BAB IV
 PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang ditemukan
antara teori dan kasus yaitu asuhan keperawatan pada by.ny.P dengan BBLR Prematur di
ruang perawatan NICU RS Hermina SOLO. Penulis mencoba membahas dari hasil
asuhan keperawatan yang telah dilakukan dan membandingkan dengan tinjauan teori.
Uraian pembahasan ini di sesuaikan berdasarkan tahap proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian
Pada umumnya pengkajian yang ada di teori sama di lapangan hampir sama menggunakan
pengkajian persistem berdasarkan tanda dan gejala bayi BBLR Prematur.
Menurut Ribek dkk. (2011), ada 3 klasifikasi dari berat badan lahir rendah, yakni:
i. Berat badan lahir rendah sedang yaitu bayi lahir dengan berat badan 1501
sampai 2500 gram.
ii. Berat badan lahir sangat rendah yaitu bayi lahir dengan berat badan
kurang dari 1500 gram.
iii. Berat badan lahir sangat rendah sekali yaitu bayi lahir dengan berat badan
kurang dari 1000 gram.
Dan pada kasus pada by ny P tergolong pada BBLR sedang

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada teori ada 11 diagnosa keperawatan
sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus ada 3 diagnosa. Berikut
diagnosa yang di temukan di teori dan yang tidak ditemukan di kasus adalah :
1.Perubahan suhu tubuh
2.Penurunan kadar gula darah
3.Gangguan keseimbangan dan elektrolit.
5.Gangguan pertukaran gas
6.Peningkatan kadar bilirubin
7.Terjadinya komplikasi saluran cerna
8.cemas ot
9.Kurang pengetahuan ot
C. Perencanaan
Menurut teori kasus langkah-langkah perencanaan meliputi prioritas masalah,
menetapkan tujuan, dan kriteria evaluasi serta menyusun rencana tindakan.Prioritas masalah
pada kasus berbeda dengan teori.Pada kasus masalah yang penulis prioritaskan adalah pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru,di tandai dengan bayi sesak rr 40-
73x/mnt,syanosis,retraksi minimal,nafas on ncpap peep 7,flow 10,fio2 35%,infeksi
berhubungan dengan imaturitas imun.dari hasil pemeriksaan lab leukosit
21.500/mm3,trombosite 71.000/mm3, resti gangguan nutrisi berhubungan dengan reflek
hisap yang lemah dikarenakan pada bayi dengan BBLR prematur yang reflek hisap dan
menelannya lemah relatife memerlukan lebih banyak kalori dibanding dengan bayi
normal.Pada kasus, waktu yang tentukan pada tujuan perencanaan dengan melihat kondisi
pasien sedangkan di teori berdasarkan data yang biasanya didapat pada pasien dengan
premature dan BBLR, sehingga kriteria waktu pada kasus bisa lebih singkat atau lebih
panjang dari teori.Kriteria hasil yang ada di kasus berdasarkan data objektif dan subyektif
sedangkan di teori berdasarkan pada manifestasi klinis penyakit premature dan BBLR.
Rencana tindakan pada kasus berdasarkan 5 aspek perencanaan,yaitu observasi, tinadakan
mandiri, libatkan ortu, penkes ortu dan tindakan kolaborasi.
Pada pelaksanaan semua rencana dapat dilaksanakan sesuai rencana yang telah di
susun dan disesuaikan dengan kondisi klien.Beberapa tindakan yang dilakukan dan respon
klien terhadap setiap tindakan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang ditemukan di
dokumentasikan pada catatan keperawatan.Selain itu juga setiap perawat yang melakukan
dokumentasi dengan mencatat tindakan yang di intervensi, waktu pelaksanaan tindakan dan
menandatangani catatan perawatan yang dilakukan.
D. Implementasi
Pada pelaksanaan rencana dapat dilaksanakan sesuai intervensi yang telah di susun dan
disesuaikan dengan kondisi klien.Beberapa tindakan yang dilakukan dan respon klien
terhadap setiap tindakan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang ditemukan di
dokumentasikan pada catatan keperawatan.Selain itu juga setiap perawat yang melakukan
dokumentasi dengan mencatat tindakan yang di intervensi, waktu pelaksanaan tindakan dan
menandatangani catatan perawatan yang dilakukan.

E. Evaluasi
Setelah melakukan tindakan keperawatan, maka langkah yang terakhir adalah evaluasi
terhadap diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien.Dari 3 diagnosa keperawatan
 yang ditemukan pada pasien semua masalah belum teratasi dan tidak terjadi, dan pasien
masih dalam perawatan.

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

TGL/ STATUS PROFESI/ KOMUNIKASI NAMA PENERIMA KIE

JAM RAWAT BAGIAN INFORMASI DAN DAN TT NAMA HUB DG
DAN EDUKASI YANG PEMBERI DAN PASIEN
LOKASI DIBERIKAN KIE TTD
20/5/ RWI Perawat Memberikan penjelasan SR.E Ayah
20 NICU tentang kondisi bayi masih pasien
11.30 menggunakan alat bantu
- nafas, pentingnya cuci
11.40 tangan sebelum dan
sesudah memegang
bayi,menjelaskan
pentingnya nutrisis,bayi
minum 2cc/2jam/ogt.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Huda dan Hardi, NANDA NIC-NOC, 2013

2. Ribek dkk (2011)
3. Amru Sofian (2012)