Laporan Pendahuluan (LP) Berat Badan Lahir

Rendah (BBLR) pada Bayi NANDA NIC NOC dan

pathway pdf
BAB I
KONSEP DASAR MEDIS

A.  Defenisi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang
dari 2500 gram  (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah
melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada
waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).

B.  Klasifikasi BBLR
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan
dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
1.    Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
2.    Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram.
3.    Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram.
Sedangkan menurut  WHO  membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok :
1.    Preterm   : kurang dari 37 minggu lengkap.
2.    Aterm     : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3.    Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :
1.    Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan dengan umur
kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2.    Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu.

C.  Etiologi
Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi
berat badan lahir rendah, yaitu:
1.    Faktor genetik atau kromosom
2.    Infeksi
3.    Bahan toksik
4.    Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5.    Radiasi
6.    Faktor nutrisi
7.    Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta
previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang
berhubungan, yaitu:
1.    Faktor ibu
a.    Paritas
b.    Abortus spontan sebelumnya
c.    Infertilitas
d.   Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
e.    Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f.     Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2.    Faktor kehamilan
a.    Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b.    Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3.    Faktor janin
a.    Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
b.    Infeksi congenital (missal : rubella)
4.    Faktor yang masih belum diketahui
D.  Patofisiologi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada
waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh
beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun atau
diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat, penyakit
menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan,
cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500
gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit
tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah, pernapasan tak
teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi mekonium,
asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin, dismatur preterm
terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu, hiperbilirubinemia, patent ductus
arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan
pembekuan darah, infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC),
bronchopulmonary dysplasia,  dan malformasi konginetal.
E.  Manifestasi klinis BBLR
Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah
adalah:
1.    Sebelum bayi lahir
a.    Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
b.    Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c.    Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun
kehamilannya sudah agak lanjut
d.   Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai
kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2.    Setelah bayi lahir
a.    Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b.    Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c.    Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d.   Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1.    Berat kurang dari 2500 gram.
2.    Panjang kurang dari 45 cm.
3.    Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4.    Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5.    Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6.    Kepala lebih besar.
7.    Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8.    Otot hipotonik lemah.
9.    Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10.     Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11.     Kepala tidak mampu tegak.
12.     Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13.     Nadi 100 – 140 kali / menit.

F.   Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut
Mitayanti, 2009 yaitu :
1.    Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
2.    Hipoglikemia simtomatik.
3.    Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna,sehingga alveoli
kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga
selalu dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.
4.    Asfiksia neonetorom.
5.    Hiperbulirubinemia
G. Pemeriksaan Diagnostik
1.    Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.
2.    Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.
3.    Titer torch sesuai indikasi.
4.    Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.
5.    Pemantauan elektrolit.
6.    Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)

H.  Penatalaksaan
1.    Medis
a.    Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b.    Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c.    Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d.   Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
2.    Penanganan secara umum:
a.    Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator
b.    Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi
akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d
370 C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat
dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama.
Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 30 0C
untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram
c.    Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat
dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator,
 incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg
dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini
memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
d.   Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan
kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan
e.    Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia
mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi,
perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
f.     Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia
dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ),
terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara
relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A.  Pengkajian
1.    Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
2.    Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan,
penghasilan pekerjaan, dan alamat
3.    Riwayat kesehatan
a.    Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR
yaitu:
1)   Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-
obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
2)   Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital,
riwayat persalinan preterm.
3)   Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa
kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
4)   Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau
preterm).
5)   Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan
permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
6)   Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
7)   Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose)
yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
b.    Riwayat post natal
1)   Yang perlu dikaji antara lain
2)   Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6)
asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
3)   Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm  2500 gram lingkar kepala kurang
atau lebih dari normal (34-36 cm).
4)   Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
4.    Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal,
muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde
sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk
mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat
intravena.
5.    Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
BAK : frekwensi, jumlah
6.    Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu
merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu
mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan
tertentu.
7.    Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan
ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan
kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi.
Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
8.    Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya merintih.kesadaran
neonates dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang
badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukan kondisi
neonatos yang baik.
9.    Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia
benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n (36 C-37,5C), nadi normal antara (120-
140 x/m), untuk respirasi normal pada bayi (40-60 x/m), sering pada bayi post asfiksia berat
respirasi sering tidak teratur.
10.     Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm
terdapat lanugo dan verniks.
11.     Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar
cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
12.     Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna
sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap cahaya.
13.     Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender.
14.     Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
15.     Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.
16.     Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.
17.     Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara wheezing dan
ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.
18.     Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae pada garis papilla
mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi
karena GI tract belum sempurna.
19.     Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya tanda-tanda infeksi
pada tali pusat.
20.     Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra
pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia mayir dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.
21.     Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta warna dari feces.
22.     Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
23.     Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking lemah. Reflek moro
dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang.

B.  Diagnosa Keperawatan
1.    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8.    Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C.  Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif NOC NIC :
b/d imaturitas organ-    Respiratory status : Airway Management
pernafasan Ventilation -    Buka jalan nafas, guanakan
-    Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran Airway patency thrust bila perlu
udara inspirasi dan/atau-    Vital sign Status -    Posisikan pasien untuk
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik: -    Mendemonstrasikan -    Identifikasi pasien perlunya
-    Penurunan tekanan batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak buatan
-    Penurunan pertukaran ada sianosis dan -    Pasang mayo bila perlu
udara per menit dyspneu (mampu -    Lakukan fisioterapi dada
-    Menggunakan otot mengeluarkan sputum, jika perlu
pernafasan tambahan mampu bernafas -    Keluarkan sekret dengan
-    Nasal flaring dengan mudah, tidak batuk atau suction
-    Dyspnea ada pursed lips) -    Auskultasi suara nafas,
-    Orthopnea -    Menunjukkan jalan catat adanya suara
-    Perubahan nafas yang paten (klien tambahan
penyimpangan dada tidak merasa tercekik, -    Lakukan suction pada mayo
-    Nafas pendek irama nafas, frekuensi -    Berikan bronkodilator bila
-    Assumption of 3-point pernafasan dalam perlu
position rentang normal, tidak -    Berikan pelembab udara
-    Pernafasan pursed-lip ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
-    Tahap abnormal) -    Atur intake untuk cairan
ekspirasi berlangsung -    Tanda Tanda vital mengoptimalkan
sangat lama dalam rentang normal keseimbangan.
-    Peningkatan diameter (tekanan darah, nadi, -    Monitor respirasi dan status
anterior-posterior pernafasan) O2
-    Pernafasan Oxygen Therapy
rata-rata/minimal: -    Bersihkan mulut, hidung
Bayi : < 25 atau > 60 dan secret trakea
Usia 1-4 : < 20 atau > -    Pertahankan jalan nafas
30 yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > -    Atur peralatan oksigenasi
25 -    Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > -    Pertahankan posisi pasien
24 -    Onservasi adanya tanda
-    Kedalaman pernafasan tanda hipoventilasi
Dewasa volume -    Monitor adanya kecemasan
 tidalnya 500 ml saat pasien terhadap oksigenasi
istirahat Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6- -    Monitor TD, nadi, suhu,
8 ml/Kg dan RR
-    Timing rasio -    Catat adanya fluktuasi
-    Penurunan kapasitas tekanan darah
vital -    Monitor VS saat pasien
Faktor yang berbaring, duduk, atau
berhubungan : berdiri
-    Hiperventilasi -    Auskultasi TD pada kedua
-    Deformitas tulang lengan dan bandingkan
-    Kelainan bentuk -    Monitor TD, nadi, RR,
dinding dada sebelum, selama, dan
-    Penurunan setelah aktivitas
energi/kelelahan -    Monitor kualitas dari nadi
-    Perusakan/pelemahan -    Monitor frekuensi dan
muskulo-skeletal irama pernapasan
-    Obesitas -    Monitor suara paru
-    Posisi tubuh -    Monitor pola pernapasan
-    Kelelahan otot abnormal
pernafasan -    Monitor suhu, warna, dan
-    Hipoventilasi sindrom kelembaban kulit
-    Nyeri -    Monitor sianosis perifer
-    Kecemasan -    Monitor adanya cushing
-    Disfungsi triad (tekanan nadi yang
Neuromuskuler melebar, bradikardi,
-    Kerusakan peningkatan sistolik)
persepsi/kognitif -    Identifikasi penyebab dari
-    Perlukaan pada perubahan vital sign
jaringan syaraf tulang
belakang
-    Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas NOC: NIC :

tidak efektif b/d -   Respiratory status : Airway Suction
obstruksi jalan nafas Ventilation -   Auskultasi suara nafas
oleh penumpukan -   Respiratory status : sebelum dan sesudah
lendir, reflek batuk. Airway patency suctioning.
-   Aspiration Control -   Informasikan pada klien
Definisi : Kriteria Hasil : dan keluarga tentang
Ketidakmampuan untuk -   Mendemonstrasikan suctioning
membersihkan sekresi batuk efektif dan suara -   Minta klien nafas dalam
atau obstruksi dari nafas yang bersih, tidak sebelum suction dilakukan.
saluran pernafasan ada sianosis dan -   Berikan O2 dengan
untuk mempertahankan dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
kebersihan jalan nafas. mengeluarkan sputum, memfasilitasi suksion
Batasan Karakteristik:
 -    Dispneu, Penurunan mampu bernafas nasotrakeal
suara nafas dengan mudah, tidak -   Gunakan alat yang steril
-    Orthopneu ada pursed lips) sitiap melakukan tindakan
-    Cyanosis -   Menunjukkan jalan -   Anjurkan pasien untuk
-    Kelainan suara nafas nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
(rales, wheezing) tidak merasa tercekik, setelah kateter dikeluarkan
-    Kesulitan berbicara irama nafas, frekuensi dari nasotrakeal
-    Batuk, tidak efekotif pernafasan dalam -   Monitor status oksigen
atau tidak ada rentang normal, tidak pasien
-    Mata melebar ada suara nafas -   Ajarkan keluarga
-    Produksi sputum abnormal) bagaimana cara melakukan
-    Gelisah -   Mampu suksion
-    Perubahan frekuensi mengidentifikasikan -   Hentikan suksion dan
dan irama nafas dan mencegah factor berikan oksigen apabila
Faktor-faktor yang yang dapat pasien menunjukkan
berhubungan: menghambat jalan nafas bradikardi, peningkatan
-    Lingkungan : merokok, saturasi O2, dll.
menghirup asap rokok, Airway Management
perokok pasif-POK, -   Buka jalan nafas, guanakan
infeksi teknik chin lift atau jaw
-    Fisiologis : disfungsi thrust bila perlu
neuromuskular, -   Posisikan pasien untuk
hiperplasia dinding memaksimalkan ventilasi
bronkus, alergi jalan -   Identifikasi pasien perlunya
nafas, asma. pemasangan alat jalan nafas
-    Obstruksi jalan nafas : buatan
spasme jalan nafas, -   Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, -   Lakukan fisioterapi dada
banyaknya mukus, jika perlu
adanya jalan nafas -   Keluarkan sekret dengan
buatan, sekresi bronkus, batuk atau suction
adanya eksudat di -   Auskultasi suara nafas,
alveolus, adanya benda catat adanya suara
asing dijalan nafas. tambahan
-   Lakukan suction pada mayo
-   Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
-   Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
-   Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
-   Monitor respirasi dan status
O2

3 Risiko NOC: NIC :

 ketidakseimbangan   Hydration Temperature Regulation
temperatur tubuh b/d   Adherence Behavior (pengaturan suhu)
BBLR, usia kehamilan   Immune Status   Monitor suhu minimal tiap
kurang, paparan
  Infection status 2 jam
lingkungan   Risk control   Rencanakan monitoring
dingin/panas   Risk detection suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
Definisi : Risiko   Monitor warna dan suhu
kegagalan kulit
mempertahankan suhu
  Monitor tanda-tanda
tubuh dalam batas
hipertermi dan hipotermi
normal.
  Tingkatkan intake cairan
Faktor factor resiko:
dan nutrisi
-   Perubahan metabolisme
dasar   Selimuti pasien untuk
-   Penyakit atau trauma
mencegah hilangnya
yang mempengaruhi kehangatan tubuh
pengaturan suhu   Ajarkan pada pasien cara
-   Pengobatan pengobatan mencegah keletihan akibat
yang menyebabkan panas
vasokonstriksi dan   Diskusikan tentang
vasodilatasi pentingnya pengaturan suhu
-   Pakaian yang tidak dan kemungkinan efek
sesuai dengan suhu negatif dari kedinginan
lingkungan   Beritahukan tentang
-   Ketidakaktifan atau indikasi terjadinya keletihan
aktivitas berat dan penanganan emergency
-   Dehidrasi yang diperlukan
-   Pemberian obat   Ajarkan indikasi dari
penenang hipotermi dan penanganan
-   Paparan dingin atau yang diperlukan
hangat/lingkungan yang   Berikan anti piretik jika
panas perlu

4 Ketidakseimbangan NOC: NIC :

nutrisi kurang dari -   Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d -   Nutritional Status : -    Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan food and Fluid Intake -    Kolaborasi dengan ahli gizi
ingest/digest/absorb -   Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi -   Weight control dibutuhkan pasien
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : -    Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme -   Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
tubuh. berat badan sesuai -    Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : dengan tujuan meningkatkan protein dan
-    Berat badan 20 % atau -   Berat badan ideal vitamin C
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi -    Berikan substansi gula
-    Dilaporkan adanya badan -    Yakinkan diet yang
intake makanan yang -   Mampu dimakan mengandung tinggi
kurang dari RDA mengidentifikasi serat untuk mencegah
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi konstipasi
Allowance) -   Tidak ada tanda tanda -    Berikan makanan yang
-    Membran mukosa dan malnutrisi terpilih ( sudah
konjungtiva pucat -   Menunjukkan dikonsultasikan dengan ahli
-    Kelemahan otot yang peningkatan fungsi gizi)
digunakan untuk pengecapan dari -    Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah menelan membuat catatan makanan
-    Luka, inflamasi pada -   Tidak terjadi harian.
rongga mulut penurunan berat badan -    Monitor jumlah nutrisi dan
-    Mudah merasa yang berarti kandungan kalori
kenyang, sesaat setelah -    Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi
-    Dilaporkan atau fakta -    Kaji kemampuan pasien
adanya kekurangan untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
-    Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa -    BB pasien dalam batas
-    Perasaan normal
ketidakmampuan untuk -    Monitor adanya penurunan
mengunyah makanan berat badan
-    Miskonsepsi -    Monitor tipe dan jumlah
-    Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa
makanan cukup dilakukan
-    Keengganan untuk -    Monitor interaksi anak atau
makan orangtua selama makan
-    Kram pada abdomen -    Monitor lingkungan selama
-    Tonus otot jelek makan
-    Nyeri abdominal -    Jadwalkan pengobatan  dan
dengan atau tanpa tindakan tidak selama jam
patologi makan
-    Kurang berminat -    Monitor kulit kering dan
terhadap makanan perubahan pigmentasi
-    Pembuluh darah kapiler -    Monitor turgor kulit
mulai rapuh -    Monitor kekeringan,
-    Diare dan atau rambut kusam, dan mudah
steatorrhea patah
-    Kehilangan rambut -    Monitor mual dan muntah
yang cukup banyak -    Monitor kadar albumin,
(rontok) total protein, Hb, dan kadar
-    Suara usus hiperaktif Ht
-    Kurangnya informasi, -    Monitor makanan kesukaan
misinformasi -    Monitor pertumbuhan dan
Faktor-faktor yg perkembangan
 berhubungan: -    Monitor pucat, kemerahan,
Ketidakmampuan dan kekeringan jaringan
pemasukan atau konjungtiva
mencerna makanan atau -    Monitor kalori dan intake
mengabsorpsi zat-zat nuntrisi
gizi berhubungan -    Catat adanya edema,
dengan faktor biologis, hiperemik, hipertonik papila
psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi. -    Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d -   Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant -    Fasilitasi kontak ibu dengan
-   Knowledge : bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
-   Breastfeeding lahir)
Maintenance -    Monitor kemampuan bayi
Kriteria Hasil : untuk menghisap
-   Klien dapat menyusui -    Dorong orang tua untuk
dengan efektif meminta perawat untuk
-   Memverbalisasikan menemani saat menyusui
tehnik untk mengatasi sebanyak 8-10 kali/hari
masalah menyusui -    Sediakan  kenyamanan dan
-   Bayi menandakan privasi selama menyusui
kepuasan menyusu -    Monitor kemampuan bayi
-   Ibu menunjukkan harga untukmenggapai putting
diri yang positif dengan -    Dorong ibu untuk tidak
menyusui membatasi bayi menyusu
-    Monitor integritas kulit
sekitar putting
-    Instruksikan perawatan
putting untukmencegah
lecet
-    Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
-    Monitor peningkatan
pengisian ASI
-    Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika
diperlukan
-    Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
-    Dorong ibu untuk minum
 jika sudah merasa haus
-    Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
-    Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
-    Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin -   Thermoregulation Temperature regulation
-   Thermoregulation : -   Monitor suhu minimal tiap
neonate 2 jam
Kriteria Hasil: -   Rencanakan monitoring
-   Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal -   Monitor TD, nadi, dan RR
-   Nadi dan RR dalam -   Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
-   Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
-   Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
-   Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
-   Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
-   Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
-   Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
-   Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
-   Berikan anti piretik jika
perlu
 Vital sign Monitoring
-   Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
-   Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-   Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
-   Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-   Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
-   Monitor kualitas dari nadi
-   Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
-   Monitor suara paru
-   Monitor pola pernapasan
abnormal
-   Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
-   Monitor sianosis perifer
-   Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
-   Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan -   Immune Status Infection Control (Kontrol
system kekebalan -   Knowledge : Infection infeksi)
tubuh. control -    Bersihkan lingkungan
-   Risk control setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan Kriteria Hasil : -    Pertahankan teknik isolasi
resiko masuknya -   Klien bebas dari tanda -    Batasi pengunjung bila
organisme patogen dan gejala infeksi perlu
Faktor-faktor resiko : -   Menunjukkan -    Instruksikan pada
-   Prosedur Infasif kemampuan untuk pengunjung untuk mencuci
-   Ketidakcukupan mencegah timbulnya tangan saat berkunjung dan
pengetahuan untuk infeksi setelah berkunjung
menghindari paparan -   Jumlah leukosit dalam meninggalkan pasien
patogen batas normal -    Gunakan sabun
-   Trauma -   Menunjukkan perilaku antimikrobia untuk cuci
-   Kerusakan jaringan dan hidup sehat tangan
peningkatan paparan -    Cuci tangan setiap sebelum
lingkungan
-   Ruptur membran dan sesudah tindakan
amnion keperawtan
-   Agen farmasi -    Gunakan baju, sarung
(imunosupresan) tangan sebagai alat
-   Malnutrisi pelindung
-   Peningkatan paparan -    Pertahankan lingkungan
lingkungan patogen aseptik selama pemasangan
-   Imonusupresi alat
-   Ketidakadekuatan -    Ganti letak IV perifer dan
imum buatan line central dan dressing
-   Tidak adekuat sesuai dengan petunjuk
pertahanan sekunder umum
(penurunan Hb, -    Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) kandung kencing
-   Tidak adekuat -    Tingktkan intake nutrisi
pertahanan tubuh -    Berikan terapi antibiotik
primer (kulit tidak utuh, bila perlu
trauma jaringan, Infection Protection
penurunan kerja silia, (proteksi terhadap infeksi)
cairan tubuh statis, -    Monitor tanda dan gejala
perubahan sekresi pH, infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) -    Monitor hitung granulosit,
-   Penyakit kronik WBC
-    Monitor kerentanan
terhadap infeksi
-    Batasi pengunjung
-    Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
-    Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
-    Pertahankan teknik isolasi
k/p
-    Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
-    Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
-    Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
-    Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
-    Dorong masukan cairan
-    Dorong istirahat
-    Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
 resep
-    Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
-    Ajarkan cara menghindari
infeksi
-    Laporkan kecurigaan
infeksi
-    Laporkan kultur positif

8 Kecemasan orang NOC : NIC :

tua berhubungan -   Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
dengan kondisi penyakit -   Koping (penurunan kecemasan)
bayinya kriteria hasil: -   Gunakan pendekatan yang
Orang tua atau keluarga menenangkan
mengekspresikan -   Nyatakan dengan jelas
perasaan dan harapan terhadap pelaku
keprihatinan mengenai pasien
bayi dan prognosis serta -   Jelaskan semua prosedur
memperlihatkan dan apa yang dirasakan
pemahaman dan selama prosedur
keterlibatan dalam -   Temani pasien untuk
asuhan. memberikan keamanan dan
mengurangi takut
-   Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
-   Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
-   Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
-   Dengarkan dengan penuh
perhatian
-   Identifikasi tingkat
kecemasan
-   Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
-   Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
-   Kelola pemberian obat anti
cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor,T.
Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum Berbasis
Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek Klinik
dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan.
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran