Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Pada By. Ny. A dengan BBLR

Tugas ini ditujukan untuk memenuhi tugas laporan ners pada stase
Keperawatan Anak

ARLIN APRIYANTO
NIM. 201030200103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG
TAHUN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Istilah prematuritas telah diganti dengan bayi berat badan lahir
rendah (BBLR) karena terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi
dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu karena usia kehamilan
kurang dari 37 minggu, berat badan lebih rendah dari semestinya,
sekalipun umur cukup, atau karena kombinasi keduanya (Maryunani &
Nurhayati, 2009).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat
badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram).
Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah prematur dengan bayi
berat lahir rendah (BBLR). Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi
yang berat badannya kurang dari 2500 gram pada waktu lahir adalah bayi
prematur (Rukiyah & Yulianti, 2012).
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 2.500 gram saat lahir. Bayi BBLR
sebagian besar dikarenakan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR)
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Bayi BBLR memiliki
risiko empat kali lipat lebih tinggi dari kematian neonatal dari pada bayi
yang berat badan lahir 2.500-3.499 gram (Muthayya, 2009).

2. Etiologi
Etiologi atau penyebab dari BBLR (Proverawati dan Ismawati, 2010):
a. Faktor Ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung
kemih
 b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual,
hipertensi, HIV/AIDS, penyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol
2) Ibu
a) Angka kejadian kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan
pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terdahulu dekat atau pendek (kurang dari
1 tahun)
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal
ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang
kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik
(inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan
kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio
plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban
pecah dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain: tempat tinggal di dataran
tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

3. Klasifikasi
Menurut Proverawati dan Ismawati (2010) dalam Kristiani (2014),
terdapat 2 jenis klasifikasi BBLR
a. Menurut harapan hidupnya
 Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-2500 gram
  Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir 1000-
1500 gram
 Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) dengan berat lahir kurang
dari 1000 gram.
b. Menurut masa gestasinya
 prematuritas murni yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu
dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi
atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa
kehamilan (NKB-SMK).
 Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat
badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk masa
kehamilannya (KMK).

4. Patofisiologi
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan
yang belum cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan
dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu),
tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil dari masa kehamilannya, yaitu
tidak mencapai 2.500 gram. Masalah ini terjadi karena adanya gangguan
pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh
penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan
keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi
berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin
tidak mengalami hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan
berat badan lahir normal. Kondisi kesehatan yang baik, sistem reproduksi
normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa pra
hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar dan lebih
sehat dari pada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu
dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa hamil sering melahirkan
 bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi, terlebih lagi
bila ibu menderita anemia.
Ibu hamil umumnya mengalami deplesi atau penyusutan besi
sehingga hanya memberi sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan untuk
metabolisme besi yang normal. Kekurangan zat besi dapat menimbulkan
gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun
sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian janin didalam
kandungan, abortus, cacat bawaan, dan BBLR. Hal ini menyebabkan
morbiditas dan mortalitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna
lebih tinggi, sehingga kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan prematur
juga lebih besar (Nelson, 2010).

5. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada bayi dengan berat lahir rendah
(Mitayani, 2009) :
a. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan pada bayi
baru lahir yang disebabkan oleh masuknya mekonium (tinja bayi) ke
paru-paru sebelum atau sekitar waktu kelahiran (menyebabkan
kesulitan bernafas pada bayi).
b. Hipoglikemi simptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum
yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa
dibawah 40 mg/dL. Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena
cadangan glukosa rendah ,terutama pada laki-laki.
c. Penyakit membran hialin yang disebabkan karena membran surfaktan
belum sempurna atau cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi
mengadakan aspirasi, tidak tertinggal udara dalam alveoli, sehingga
dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk pernafasan berikutnya.
 d. Asfiksia neonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal
bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
e. Hiperbilirubinemia (gangguan pertumbuhan hati)
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya kadar
bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit,
konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12- 24gr/dL), Ht
(normal: 33 -38% ) mungkin dibutuhkan.
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
c. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres
pernafasan bila ada.
Rentang nilai normal
 pH : 7,35-7,45
 TCO2 : 23-27 mmol/L
 PCO2 : 35-45 mmHg
 PO2 : 80-100 mmHg
 Saturasi O2 : 95% atau lebih
d. Elektrolit serum : mengkaji adanya hipokalsemia
e. Bilirubin : mungkin meningkat pada
polisitemia Bilirubin normal :
 Bilirubin indirek 0,3-1,1 mg/dL
 Bilirubin direk 0,1-0,4 mg/dL
f. Urinalisis : mengkaji homeostatis
g. Jumlah trombosit (normal 200.000-475.000 mikroliter)
h. EKG, EEG, USG, angiografi : defek kongenital atau komplikasi.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada bayi BBLR yaitu dengan
menerapkan beberapa metode Developemntal care yaitu :
a. Pemberian posisi
Pemberian posisi pada bayi BBLR sangat mempengaruhi pada
kesehatan dan perkembangan bayi. Bayi yang tidak perlu
mengeluarkan energi untuk mengatasi usaha bernafas, makan atau
mengatur suhu tubuh dapat menggunakan energi ini untuk
pertumbuhan dan perkembangan.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi kebanyakan bayi
preterm dan BBLR yang dapat menghasilkan oksigenasi yang lebih
baik, lebih menoleransi makanan, dan pola tidur istirahatnya lebih
teratur. Bayi memperlihatkan aktifitas fisik dan penggunaan energi
lebih sedikit bila diposisikan telungkup. Akan tetapi ada yang lebih
menyukai postur berbaring miring fleksi. Posisi telentang lama bagi
bayi preterm dan BBLR tidak disukai, karena tampaknya mereka
kehilangan keseimbangan saat telentang dan menggunakan energi vital
sebagai usaha untuk mencapai keseimbangan dengan mengubah
postur.
Posisi telentang jangka lama bayi preterm dan BBLR dapat
mengakibatkan abduksi pelvis lebar (posisi kaki katak), retraksi dan
abduksi bahu, peningkatan ekstensi leher dan peningkatan ekstensi
batang tubuh dengan leher dan punggung melengkung. Sehingga pada
bayi yang sehat posisi tidurnya tidak boleh posisi telungkup (Wong,
2008).
b. Minimal Handling
1) Dukungan respiasi
Banyak bayi BBLR memerlukan oksigen suplemen dan bantuan
ventilasi, hal ini bertujuan agar bayi BBLR dapat mencapai dan
mempertahankan respirasi. Bayi dengan penanganan suportif ini
 diposisikan untuk memaksimalkan oksigenasi. Terapi oksigen
diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi.
2) Termogulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada bayi BBLR adalah pemberian
kehangatan eksternal setelah tercapainya respirasi. Bayi BBLR
memiliki masa otot yang lebih kecil dan deposit lemak cokelat lebih
sedikit untuk menghasilkan panas, kekurangan isolasi jaringan
lemak subkutan, dan control reflek yang buruk pada kapiler
kulitnya. Pada saat bayi BBLR lahir mereka harus segera
ditempatkan dilingkungan yang dipanaskan hal ini untuk mencegah
atau menunda terjadinya efek stres dingin.
3) Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan salah satu
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada bayi BBLR untuk
mencegah terkena penyakit. Lingkungan perilindungan dalam
inkubator yang secara teratur dibersihkan dan diganti merupakan
isolasi yang efektif terhadap agens infeksi yang ditularkan melalui
udara. Sumber infeksi meningkat secara langsung berhubungan
dengan jumlah personel dan peralatan yang berkontak langsung
dengan bayi.
4) Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan
tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat
penting pada bayi preterm, karena kandungan air ekstraselulernya
lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan sampai 90% pada bayi
preterm). Hal ini dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas dan
kapasitas osmotik diuresis terbatas pada ginjal bayi preterm yang
belum berkembang sempurna, sehingga bayi tersebut sangat peka
terhadap kehilangan cairan.
5) Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR,
tetapi terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka
karena berbagai mekanisme ingesti dan digesti makanan belum
sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan metode pemberian
nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat
diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi
keduanya.
Kebutuhan bayi untuk tumbuh cepat dan pemeliharaan harian
harus dipenuhi dalam keadaan adanya banyak kekurangan anatomi
dan fisiologis. Meskipun beberapa aktivitas menghisap dan
menelan sudah ada sejak sebelu lahir, namun koordinasi mekanisme
ini belum terjadi sampai kurang lebih 32 sampai 34 minggu usia
gestasi, dan belum sepenuhnya sinkron dalam 36 sampai 37
minggu.
Pemberian makan bayi awal ( dengan syarat bayi stabil secara
medis) dapat menurunkan insidens faktor komplikasi seperti
hipoglikemia, dehidrasi, derajat hiperbilirubinemia bayi BBLR dan
preterm yang terganggu memerlukan metode alternatif, air steril
dapat diberikan terlebih dahulu. Jumlah yang diberikan terutama
ditentukan oleh pertambahan berat badan bayi BBLR dan toleransi
terhadap pemberian makan sebelum dan ditingkatkan sedikit demi
sedikit sampai asupan kalori yang memuaskan dapat tercapai.
Bayi BBLR dan preterm menuntut waktu yang lebih lama dan
kesabaran dalam memberikan makan dibandingkan pada bayi
cukup bulan, dan mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh
usaha pemberian makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak
membuat bayi kelelahan atau melebihi kapasitas mereka dalam
menerima makanan.
c. Perawatan Metode Kangguru (kangaroo mother care)
1) Definisi dan manfaat perawatan metode kangguru
Perawatan metode kanguru (PMK) merupakan salah satu
alternatif cara perawatan yang murah, mudah, dan aman untuk
merawat bayi BBLR. Dengan PMK, ibu dapat menghangatkan
bayinya agar tidak kedinginan yang membuat bayi BBLR
mengalami bahaya dan dapat mengancam hidupnya, hal ini
dikarenakan pada bayi BBLR belum dapat mengatur suhu tubuhnya
karena sedikitnya lapisan lemak dibawah kulitnya.
PMK dapat memberikan kehangatan agar suhu tubuh pada bayi
BBLR tetap normal, hal ini dapat mencegah terjadinya hipotermi
karena tubuh ibu dapat memberikan kehangatan secara langsung
kepada bayinya melalui kontak antara kulit ibu dengan kulit bayi,
ini juga dapat berfungsi sebagai pengganti dari inkubator.
PMK dapat melindungi bayi dari infeksi, pemberian makanan
yang sesuai untuk bayi (ASI), berat badan cepat naik, memiliki
pengaruh positif terhadap peningkatan perkembangan kognitif bayi,
dan mempererat ikatan antara ibu dan bayi, serta ibu lebih percaya
diri dalam merawat bayi (Perinansia, 2008).
2) Teknik menerapkan PMK pada bayi BBLR
Beberapa teknik yang dapat dilakukan pada bayi BBLR :
a) Bayi diletakkan tegak lurus di dada ibu sehingga kulit bayi
menempel pada kulit ibu.
b) Sebelumnya cuci tangan dahulu sebelum memegang bayi.
c) Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan dibelakang leher
sampai punggung bayi.
d) Sebaiknya tidak memakai kutang atau beha (perempuan) atau
kaos dalam (laki-laki) selama PMK.
 Gambar : posisi bayi dalam gendongan PMK

e) Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari
lainnya, agar kepala bayi tidak tertekuk dan tidak menutupi
saluran napas ketika bayi berada pada posisi tegak.
f) Tempatkan bayi dibawah bokong, kemudian lekatkan antara
kulit dada ibu dan bayi seluas- luasnya.
g) Pertahankan posisi bayi dengan kain gendongan, sebaiknya ibu
memakai baju yang longgar dan berkancing depan.

Gambar : perawatan metode kangguru

h) Kepala bayi sedikit tengadah supaya bayi dapat bernapas dengan

baik.
i) Sebaiknya bayi tidak memakai baju, bayi memakai topi hangat,
memakai popok dan memakai kaus kaki.
 j) Selama perpisahan antara ibu dan bayi, anggota keluarga (ayah
nenek, dll), dapat juga menolong melakukan kontak kulit
langsung ibu dengan bayi dalam posisi kanguru.
PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika
ibu mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan di
inkubator dengan durasi minimal satu jam secara terus-menerus
dalam satu hari atau disebut PMK intermiten. Sedangkan PMK
yang diberikan sepanjang waktu yang dapat dilakukan di unit rawat
gabung atau ruangan yang dipergunakan untuk perawatan metode
kanguru disebut PMK kontinu.
d. Perawatan pada inkubator
Inkubator adalah suatu alat untuk membantu terciptanya suatu
lingkungan yang optimal, sehingga dapat memberikan suhu yang
normal dan dapat mempertahankan suhu tubuh.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian fokus
Pada saat kelahiran bayi baru harus menjalani pengkajian cepat namun
seksama untuk menentukan setiap masalah yang muncul dan
mengidentifikasi masalah yang menuntut perhatian yang cepat.
Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi kardiopulmonal
dan neurologis. Pengkajian meliputi penyusunan nilai APGAR dan
evaluasi setiap anomaly congenital yang jelas atau adanya tanda gawat
neonates
a. Pengkajian umum
1) Timbang bayi tiap hari, atau lebih bila ada permintaan dengan
menggunakan timbangan elektronik.
2) Ukur panjang badan, dan lingkar kepala secara berkala.
3) Jelaskan bentuk dan ukuran tubuh secara umum, postur saat
istirahat, kemudian bernafas, dan adanya lokasi edema.
 4) Observasi adanya deformitas yang tampak.
5) Observasi setiap tanda kegawatan, warna yang buruk, hipotonia,
tidak responsive, dan apnea.
b. Pengkajian respirasi
1) Observasi bentuk dada (barrel, konkaf), simetri, adanya insisi,
slang dada, atau devisiasi lainnya.
2) Observasi adanya penggunaan otot penapasan tambahan cuping
hidung atau retraksi substernal, interkostal atau subklavikular.
3) Tentukan frekuensi pernapasan dan keteraturannya.
4) Lakukan auskultasi dan jelaskan suara napas (stridor, krepitasi,
mengi, suara basah berkurang, daerah tanpa suara, grunting),
berkurangnya masukan udara, dan kesamaan suara napas.
5) Tentukan apakah diperlukan pengisapan.
c. Pengkajian kardiovaskuler
1) Tentukan denyut jantung dan iramanya.
2) Jelaskan bunyi jantung, termasuk adanya bising.
3) Tentukan titik intensitas maksimal (point of maximum intensity/
PMI), titik ketika bunyi denyut jantung paling keras terdengar dan
teraba (perubahan PMI menunjukkan adanya pergeseran
imediastinum).
4) Jelaskan warna bayi ( bisa karena gangguan jantung, respirasi atau
hematopoetik), sianosis pucat, plethora, jaundis, dan bercak-
bercak.
5) Kaji warna dasar kuku, membran mukosa, dan bibir.
6) Periksa tekanan darah, dan tunjukkan ekstermitas yang dipakai.
d. Pengkajian gastrointestinal
1) Tentukan adanya distensi abdomen, adanya edema dinding
abdomen, tampak pelistaltik, tampak gulungan usus, dan status
umbilicus.
2) Tentukan adanya tanda regurgitasi dan waktu yang berkaitan
dengan pemberian makanan, karakter dan jumlah residu jika
 makanan keluar, jika terpasang selang nasogasrtik, jelaskan tipe
penghisap, dan haluaran (warna, konsistensi, pH).
3) Palpasi batas hati (3 cm dibawah batas kosta kanan).
4) Kaji jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah.
5) Kaji bising usus.
e. Pengkajian genitourinaria
1) Jelaskan setiap abnormalitas genitalia.
2) Jelaskan jumlah (dibandingkan dengan berat badan), warna pH,
temuan lab-stick, dan berat jenis kemih (untuk menyaring
kecukupan hidrasi).
3) Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam
mengkaji hidrasi).
f. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
1) Jelaskan gerakan bayi, kejang, kedutan, tingkat aktivitas terhadap
rangsang, dan evaluasi sesuai masa gestasinya.
2) Jelaskan posisi bayi atau perilakunya (fleksi, ekstensi).
3) Jelaskan refleks yang ada ( moro, rooting, sucking, plantar, tonick
neck, palmar).
4) kaji tingkat respons dan kenyamanan.
g. Suhu tubuh
1) Kaji suhu kulit dan aksilar.
2) Kaji hubungan dengan suhu sekitar lingkungan.
h. Pengkajian kulit
1) Kaji adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda iritasi,
melepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama dimana peralatan
pemantau infus atau alat lain bersentuhan dengan kulit. Periksa
juga dan catat preparat kulit yang dipakai (missal plester, povidone-
jodine).
2) Kaji tekstur dan turgor kulit kering, lembut, bersisik, terkelupas
dan lain-lain.
3) Kaji adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
 2. Pathway

Risiko
infeksi

Pola nafas
tidak efektif Termogulasi tidak
Menyusui tidak efektif efektif
3. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Termogulasi tidak efektif
c. Menyusui tidak efektif
d. Risiko infeksi

4. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan disusun untuk menyelesaikan masalah yang di alami klien,
masalah yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Dalam perumusan
masalah ini harus menggunakan standar.
Perencanaan yang dimaksud terdiri dari perencanaan tujuan (outcome) dan
perencanaan (interventions).
Menurut SDKI SLKI dan SIKI, maka tujuan dan perencanaan berdasarkan
diagnosa adalah sebagai berikut :
No Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1 Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau
eskpirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat
Penyebab : depresi pusat
pernafasan, hambatan upaya nafas,
deformitas dinding dada,
deformitas tulang dada, gangguan
neuromuskular, gangguan
neurologis, imaturitas neurologis,
penurunan energi, obesitas, posisi
tubuh yang menghambat ekspansi
paru, sindrom hipoventilasi,
kerusakan inervasi diafragma,
cedera pada medula spinalis, efek
agen farmakologis, kecemasan
Tanda mayor : subjektif : dispnea,
objektif : penggunaan otot bantu
pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
(misal takipnea, bradipnea,
hiperventilasi)
Tanda minor : subjektif : otorpnea,
objektif : pernafasan pursed-lip,
pernafasan cuping hidung,
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan nafas (I.01011)
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
meberikan ventilasi adekuat kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil : Tindakan :
Membaik observasi
a. Ventilasi semenit (5) 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
b. Kapasitas vital (5) kedalaman, usaha nafas)
c. Diameter thoraks anterior-posterior (5) 2. Monitor bunyi nafas tambahan
d. Tekanan inspirasi (5) 3. Monitor sputum
e. Tekanan eskpirasi (5) Terapeutik
1. Lakukan penghisapan lendir kurang
f. Frekuensi nafas (5)
dari 15 detik
g. Kedalaman nafas (5) 2. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
h. Ekskursi dada (5) penghisapan endotrakeal
Menurun 3. Berikan oksigen
a. Dispnea (5)
b. Penggunaan otot bantu nafas (5) Pemantauan repirasi (I.01014)
c. Pemanjangan fase ekspirasi (5) Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data
d. Ortopnea (5)
untuk kepatenan jalan nafas dan
e. Pernafasan cuping hidung (5) keefektifan pertukaran gas
Tindakan :
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya produksi sputum
 deiameter anterior posterior
meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun,
tekanan ekspirasi menurun,
tekanan inspirasi menurun,
ekskursi berubah
2 Termogulasi tidak efektif (D.0149)
Definisi : kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal
Penyebab : stimulasi pusat
termogulasi hipotalamus, proses
penyakit, dehidrasi, peningkatan
kebutuhan oksigen, perubahan laju
metabolisme, ketidaksesuaian suplai
lemak subkutan
Tanda mayor : kulit dingin/hangat,
menggigil, suhu tubuh flutuatif
Tanda minor : piloereksi,
perngisian kapiler >3 detik, tekanan
darah meningkat, pucat, frekuensi
nafas meningkat, takikardia, kejang,
kulit kemerahan, dasar kuku sianotik
4. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Termogulasi (L.14134) Regulasi temperatur (I.14578)
Definisi : pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Definisi : mempertahankan suhu
pada rentang normal tubuh dalam rentang normal
Kriteria hasil : Tindakan :
a. Monitor suhu bayi sampai
Menurun
stabil (36.5°C-37.5°C)
a. Menggigil (5)
b. Kulit merah (5) b. Monitor warna kulit dan suhu kulit
c. Monitor tekanan
c. Pucat (5)
darah,frekuensi pernafasan dan
d. Takikardi (5) nadi
e. Takipnea (5)
d. Monitor dan catat tanda dan
Membaik gejala hipotermia atau hipertermia
a. Tekanan darah (5) e. Pasang alat pemantau suhu
kontinyu
f. Tinkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
g. Bedong bayi setelah lahir untuk

3 Menyusui tidak efektif (D.0029)
Definisi : kondisi dimana ibu dan
bayi mengalami ketidakpuasan atau
kesukaran pada proses menyusui
Penyebab : ketidakadekuatan suplai
ASI, hambatan neonatus (misal
prematur), ketidakadekuatan refleks
menghisap bayi, tidak rawat gabung
Tanda mayor :
Subjektif : kelelahan maternal,
kecemasan maternal
Objektif : bayi tidak mampu
melekat pada payudara ibu, asi tidak
Termogulasi Neonatus (L.14135) mencegah kehilangan panas
Definisi : pengaturan suhu tubuh neonatus agar h. Masukan bayi BBLR ke dalam
tetap berada pada rentang normal plastik segera setelah lahir
Kriteria hasil : i. Gunakan topi bayi untuk mencegah
Meningkat kehilangan panas pada bayi baru
a. Akrosianosis (5) lahir
b. Piloereksi (5)
j. Tempatkan bayi baru lahir di
c. Konsumsi oksigen (5)
bawah radiant warmer
d. Kutis memorata (5)
e. Dasar kuku sianotik (5) k. Pertahankan kelembaban
Menurun inkubator 50% atau lebih untuk
a. Suhu tubuh (5) mengurangi kehilangan panas
b. Suhu kulit (5) karena proses evaporasi
c. Frekuensi nadi (5) l. Atur suhu inkubator sesuai dengan
d. Kadar glukosa darah (5) kebutuhan
e. Pengisian kapiler (5) m. Demonstrasikan teknik perawatan
f. Ventilasi (5) metode kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Status menyusui (L.03029) Edukasi menyusui (I.12393)
Definisi : kemampuan memberikan ASI secara Definisi : memberikan informasi dan saran
langsung dari payudara kepada bayi dan anak untuk tentang menyusui yang dimulai dari
memenuhi kebutuhan nutrisi antepertum, intrapartum, dan postpartum
Kriteria hasil : Tindakan :
membaik a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
a. Pelekatan bayi pada payudara ibu (5)
b. Kemampuan ibu memposisikan bayi b. Sediakan materi dan media
dengan benar (5) pendidikan kesehatan
c. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24jam c. Jadwalkan pendidikan kesehatan
d. Berat badan bayi (5) d. Dukung ibu meningkatkan
e. Tetesan/pancaran ASI (5) kepercayaan diri dalam menyusui
menetes/memancar, BAK
kurang dari 8 kali dalam 24 jam
Tanda minor : intake bayi tidak
adekuat, bayi menghisap tidak terus
menerus, bayi menangis saat Status nutrisi bayi (L.03031)
disusui, menolak untuk menghisap
bayi f. Suplai ASI adekuat (5) e. Libatkan sistem pendukung, suami
g. Intake bayi (5) keluarga tenaga kesehatan,
h. Hisapan bayi (5) masyarakat
f. Berikan konseling menyusui
g. Jelaskan manfaat menyusui bagi
ibu dan bayi
Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme pada bayi h. Ajarkan 4 posisi menyusui dan
Kriteria hasil : perlekatan (lacth on) dengan benar
Meningkat
a. Berat badan (5) Perawatan kangguru (I.14559)
b. Lapisan lemak (5) Definisi : melakukan tindakan merawat
bayi melalui kontak kulit ke kulit antara
Menurun
orang tua dan bayi prematur yang sudah
a. Kulit kuning (5)
stabil
b. Sklera kuning (5) Tindakan :
c. Membran mukosan kuning (5)
a. Monitor faktor orang tua yang
d. Prematuritas (5)
mempengaruhi
e. Pucat (5)
keterlibatannya dalam
perawatan
b. Pastikan status fisiologi
bayi terpenuhi dalam
perawatan
c. Posisikan bayi telungkup
tegak lurus di dada orang tua
d. Miringkan kepala bayi ke salah
satu sisi kanan atau kiri dengan
kepala sedikit tengadah
e. Hindari mendorong kepala bayi
fleksi dan hiperekstensi
f. Biarkan bayi mengenakan
hanya mengenakan popok kaus
kaki

4 Risiko infeksi (D.0142)
Definisi : beresiko mengalami
peningkatan terserang organisme
patogenik
Faktor risiko :
a. Malnutrisi
b. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
 Gangguan peristaltik
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum
waktunya
 Merokok
 Status cairan tubuh
c. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
dan topi
g. Posisikan panggul dan lengan
bayi dalam posisi fleski
h. Posisikan bayi diamankan
dengan kain panjang atau
pengikat lainnya
i. Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan kangguru
j. Jelaskan keutungan kontak kulit
ke kulit orang tua bayi
Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi : derajat infeksi berdasarkan observatif atau Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan
sumber informasi risiko terserang organisme patogenik
Kriteria hasil : Tindakan :
Meningkat a. monitor tanda dan gejala
a. Nafsu makan (5) infeksi lokal dan sistemik
Membaik b. batasi jumlah pengunjung
a. kadar sel darah putih (5) c. cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
b. kultur darah (5)
dan lingkungan pasien
c. kultur urin (5)
d. ajarkan cara mencuci tangan
Menurun
dengan benar
a. demam (5)
e. anjurkan untuk
b. kemerahan (5) meningkatkan asupan nutrisi
c. nyeri (5) f. anjurkan untuk
meningkatkan asupan cairan
g. kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat http://repo.stikesicmejbg.ac.id/146/1/AL
%20MA%27IDATUL%20LATIFAH%2
0141210002.pdf (diakses pada tanggal 29 Oktober 2020 jam 00.15
WIB)
http://digilib.unimus.ac.id/files//disk1/162/jtptunimus-gdl-ferisetiaw-8080-2-
babii.pdf (diakses pada tanggal 29 Oktober 2020 jam 00.33 WIB)
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2181/3/BAB%20II.pdf (diakses pada
tanggal 29 Oktober 2020 Jam 01.12)
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. A DENGAN BBLR

1. Identitas (Orang tua / Keluarga )

Nama : By. Ny. A
Tempat/tanggal lahir : Yogyakarta, 19 Oktober 2020
Jenis kelamin : Wanita
Nama ayah/ibu : Tn. K / Ny. A
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta / IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
Usia ayah/ibu : 28 tahun / 21 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2020

2. Pemeriksaan fisik
BBL : 1600 gram PB : 41 cm LK : 28 cm LD : 25 cm
LP : 23 cm LLA : 6.5 cm CR : 23 cm

3. Keluhan Utama
BBLR lahir secara spontan pada usia kehamilan 7,5 bulan, saat lahir bayi menangis sangat
kuat, refles menelan lemah, reflex hisap lemah, bayi saat bernafas terdapat retraksi dinding
dada.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Prenatal
Jumlah kunjungan : 5 x di bidan
Teratur sejak kehamilan : 5 minggu
Penkes yang didapat : makanan tinggi zat besi, serat dan sayuran serta
buah Umur kehamilan : 33 minggu
 Penyakit/komplikasi kehamilan : muntah-muntah tidak ada, Hipertensi pada umur
kehamilan trimester III
Obat-obat yang didapat : vitamin dan penambah darah
Riwayat hospitalisasi : selama hamil ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit
Pemeriksaan kehamilan :
( - ) Rubella ( - ) Hepatitis ( - ) CMV
( - ) GO ( - ) Herpes ( - ) HIV

b. Riwayat intranatal
Awal Persalinan : Ibu 21 tahun G1P1A0, umur kehamilan 33 minggu, BB:
65 kg, TB: 155 cm
Umur kehamilan : 33 minggu
HPL : 15 Desember 2020
Lama persalinan : 45 menit dibantu dokter
Cara melahirkan : (v) pervagina (-) Caesar
(-) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan :
(v) Rumah sakit (-) Rumah (-) Puskesmas
Tgl lahir : 19 Oktober 2020
Jam : 08.15
Kondisi saat lahir : Normal

c. Postnatal
BBL : 1600 gram LLA : 6.5 cm LP: 23 cm CR: 23 cm
PB : 41 cm LD : 25 cm LK : 28 cm
Usaha napas : (v) dengan bantuan ( -) tanpa bantuan
Kebutuhan Resusitasi :-
Skor Apgar : 6 (menit 1) 7 (menit 5)
Interaksi orang tua dan bayi (v) ada (-) tidak ada
Trauma lahir (-) ada (v) tidak ada
 d. Kebutuhan Biologis saat ini
Nutrisi : 180cc/kgBB/hr : 297cc/hr
Frekuensi : 10 x 30-35cc

5. Riwayat keluarga
Bayi (pasien) merupakan anak ke-1, ibu mengatakan belum pernah mengalami keguguran,
tidak ada riwayat keluarga dengan bayi prematur
Genogram

28 21
tahun tahun

33 minggu

6. Riwayat Sosial
a. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi: ibu
b. Hubungan orang tua dengan bayi :
Ibu Ayah
v Menyentuh -
v Memeluk -
- Berbicara -
v Berkunjung v
v Kontak mata -

c. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap
 d. Lingkungan Rumah
Ibu klien mengatakan rumah permanen, lantai ubin, jendela cukup, terdapat jendela pada
kamar ruang tamu dan kamar. Sumber air minum air sumur. Jarak rumah dengan tetangga
dekat.
e. Problema sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( v ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan

7. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis : BBLR, Asfiksia neonatorum
b. Tindakan Operasi : tidak pernah
c. Status nutrisi
BB bayi saat ini 1600 gram. Kebutuhan cairan bayi 180 cc/kg BB/hr=297 cc/hari. Bayi
minum ASI 10 x 30-35 cc, bayi belum bisa menetek, muntah tidak ada, program D5%
42cc, KCl 7,46 % 2,2 cc, NaCl 3% 148,5 , Ca Glukosa 10% 2,2 cc, Asam amino 6% 82
cc
d. Obat-obatan : Cefotaxim 2x80mgr, Amoksilin 1x25mgr
Nama obat Dosis Golongan Indikasi Efek samping
Cefotaxim 2x80 mg Antibiotik Menangani infeksi Diare, pusing, nyeri
sefalosflorin akibat bakteri, atau pembengkakan
mencegah infeksi di bagian yang
luka operasi disuntik, ruam kulit,
demam
Amoxsilin 1x25 mg Antibiotik Untuk megobati Mual, muntah, sakit
penisilin berbagai macam kepala, muncul
infeksi bakteri ruam pada kulit,
diare
 e. Aktivitas : menangis kuat, refleks menghisap dan menelan lemah, berada dalam
inkubator untuk mempertahankan termoregulasi, terpasang infus Ecosol G5, oksigen
nasal kanul
f. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
a. Perawatan kebersihan diri
b. Pemberian nutrisi (ASI) secara bertahap sesuai dengan kemampuan bayi,
c. Menimbang BB
d. Mengobservasi vital sign,
e. Mengatur posisi bayi secara bergantian,
f. Menjaga keseimbangan suhu tubuh bayi,
g. Mengobservasi intake nutrisi dan eliminasi (feses/urin)
g. Hasil Laboratorium
Tanggal 19/10/20
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
WBC 14.75 103/µL 5.0-10.0 Tinggi
12-14 (P)
Hb 14.3 g/dL Tinggi
13-16 (L)
CRP <5 mg/L < 10 Normal
D billirubin 0.27 mg/dL 0.1 – 0.4 Normal
Albumin 3.02 g/dL 2.9 – 5.4 Normal
Na 136 mmol/L 135-145 Normal
Ka 5.3 mmol/L 3.5-5.0 Tinggi

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi : 136 x/mnt Suhu : 36,5 0C
RR : 30 x/mnt TD :-
SPO2 : 89 %
 Saat lahir Saat ini
1. Berat badan (gram) 1600 gr 1222 gr
2. Panjang badan 41 cm 38 cm
3. Lingkar Kepala 28 cm 29 cm
e. LLA 6.5 cm 6.5 cm
Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek
( v ) Moro ( v ) Menggenggam (lemah) ( v ) Menghisap
(lemah)
( - ) Batuk
2. Tonus / aktivitas
a. (-) Aktif (V) Tenang/lemah (-) letargi (-) Kejang
b. (v) Menangis keras (-) Lemah (-) Melengking (-)Sulit
menangis
3. Kepala / Leher
Kesan : kepala mesocephal
a. Fontanel anterior
(v) Lunak (-) Tegas (-) Datar
(-) Menonjol (-) Cekung
b. Sutura Sagitalis
(v) Tepat (-) Terpisah (-) Menjauh
c. Gambaran wajah
(v) Simetris (-) Asimetris
d. Molding
(-) Caput succudaneum (-) Chepalohematome

4. Mata
(v) Bersih (-) Sekret, kotoran mata
5. THT
 a. Telinga : daun telinga kecil
(v) Normal (-) abnormal
b. Hidung
(v) Bilateral (-) Obstruksi (-) Cuping hidung
c. Palatum
(v) Normal (-) abnormal
6. Abdomen
a. (v) Lunak (-) Tegas (-) Datar (-) kembung
b. Lingkar perut : 23 cm
7. Toraks
a. (v) Simetris (-) Asimetris
b. Retraksi : (-) Derajad 1 (-) Derajad 2 (-) Derajad 3
c. Klavikula : (v) Normal (-) Abnormal
8. Paru-paru
a. suara napas : (v) Sama Kanan kiri (-) Tidak sama kanan kiri
(v) bersih (-) Ronkhii (-) Rales (-) Sekret
b. Bunyi napas
(v) terdengar di semua lapang paru (-) Tidak terdengar (-) Menurun
c. Respirasi
(v) Spontan jumlah : 42 x/mnt
(-) Sungkup/boxhead, jumlah : - x/mnt
(-) ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. (v) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 124 x/mnt
( - ) Murmur ( - ) lain-lain, sebutkan
SPO2 : 89 %
10. Ekstremitas
(v) semua ekstremitas gerak (-) ROM terbatas (-) tidak dapat dikaji
a. Ekstremitas atas : lengkap, normal, polidaktili (-)
b. Ekstremitas bawah : lengkap, normal, polidaktili (-)
11. Neuromuskular : hipotonus (-), hiporefleksi (-), hipotropi (-)
 12. Umbilikus : sudah terlepas
13. Genital : normal
14. Anus : tidak ada lecet ataupun kemerahan
15. Kulit : Warna merah muda, , teraba hangat
16. Suhu
a. Lingkungan : suhu boks 310C
b. Suhu kulit : 36.50C
Anak dengan BBLR, di rawat dalam inkubator dalam suhu 32,2 C. Klien menggunakan
Oksigen, dan terpasang infus.

9. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan/Reflek Primitif

1. Kemandirian dan bergaul
Bayi menangis bila haus dan BAB/BAK
2. Motorik halus
Klien mampu menggenggam tangan, tetapi masih lemah
3. Kognitif dan bahasa
Bisa mengikuti arah datangnya rangsang
4. Motorik kasar
Dapat menggerakan kedua tangan dan kaki

10. Ringkasan keperawatan

Bayi laki-laki dengan diagnosa medis : BBLR, dengan BBL 16000 gram, KU : CM, Nadi
:136x/mnt, Suhu : 36.5 0C, RR : 30 x/mnt
Kesimpulan perkembangan
- Menangis kuat bila haus dan popok basah
- Mendengar rangsangan yang diberikan
- Menggerakkan tangan dan kaki ketika telentang
- Refleks menelan dan menggenggam lemah
11. Analisa Data
No Data Fokus/ Batasan Karakteristik Etiologi/ Faktor Problem/ DX
yang Berhubungan
1. DS: - BBLR Pola nafas tidak efektif

DO: pertumbuhan
 saat bernafas terdapat retraksi dinding dada belum
dinding dada sempurna
 terpasang nasal kanul
 SPO2 : 89 % Vaskuler paru imatur
 nadi : 136x/menit
 RR : 30x/menit Peningkatan kerja
nafas

Pola nafas tidak

efektif
2 DS: - BBLR Menyusui tidak efektif

DO: Organ pencernaan

 Refleks menghisap dan menelan imatur
lemah
 Bayi belum bisa menetek Kurangnya
 Bayi berada dalam inkubator kemampuan untuk
 BB 1222 gr mencerna makanan

reflek menghisap
dan menelan belum
berkembang dengan
baik

menyusui tidak
efektif
3 DS : - BBLR Resiko infeksi

DO : Sistem imun yang

 WBC : 14.750 103/µL belum matang
 Usia persalinan 33 minggu
 BB 1222 gr Penurunan daya
tahan tubuh

Resiko infeksi
12. Diagnosa Keperawatan Prioritas
a. Pola nafas tidak efektif b.d pertumbuhan dinding dada yang belum sempurna
b. Menyusui tidak efektif b.d refleks menelan dan menghisap lemah
c. Resiko infeksi b.d sistem imun yang belum matang

13. Intervensi
Dignosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No.
(SDKI) ( SLKI ) ( SIKI )

Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
1 pertumbuhan dinding dada keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
yang belum sempurna masalah teratasi dengan kriteria (frekuensi, kedalaman,
ditandai dengan hasil : usaha nafas)
DS: Pola nafas 2. Monitor bunyi nafas
Membaik tambahan
DO: a. Ventilasi semenit (5) 3. Berikan oksigen
 saat bernafas terdapat b. Kapasitas vital (5)
retraksi dinding dada c. Diameter thoraks
anterior- posterior (5) Pemantauan repirasi (Monitor
 terpasang nasal kanul frekuensi, irama, kedalaman
 SPO2 : 89 % d. Tekanan inspirasi (5)
dan upaya nafas
 nadi : 136x/menit e. Tekanan eskpirasi (5) 1. Monitor pola nafas
 RR : 30x/menit f. Frekuensi nafas (5) 2. Monitor adanya produksi
g. Kedalaman nafas (5) sputum
h. Ekskursi dada (5) 3. Monitor adanya sumbatan
Menurun
jalan nafas
4. Palpasi kesimetrisan
a. Dispnea (5) ekspansi paru
b. Penggunaan otot bantu 5. Auskultasi bunyi nafas
nafas (5) 6. Monitor saturasi oksigen
c. Pemanjangan fase 7. Monitor nilai AGD
ekspirasi (5) 8. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Menyusui tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan
2 refleks menelan dan keperawatan selama 3x24 jam
menghisap lemah masalah teratasi dengan kriteria
Ditandai dengan hasil :
DS : Status menyusui
membaik
DO : a. Pelekatan bayi pada
payudara ibu (5)
 Refleks menghisap
dan menelan lemah b. Kemampuan ibu
memposisikan bayi
 Bayi belum bisa
menetek dengan benar (5)
 Bayi berada dalam c. Berat badan bayi (5)
inkubator d. Tetesan/pancaran ASI (5)
 BB 1222 gr e. Suplai ASI adekuat (5)
f. Intake bayi (5)
g. Hisapan bayi (5)
Status nutrisi bayi
Meningkat
a. Berat badan (5)
b. Lapisan lemak (5)
Menurun
a. Kulit kuning (5)
b. Sklera kuning (5)
c. Membran mukosan
kuning (5)
d. Prematuritas (5)
e. Pucat (5)
Edukasi menyusui
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan
pendidikan kesehatan
4. Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
5. Berikan konseling
menyusui
6. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi
7. Ajarkan 4 posisi
menyusui dan perlekatan
(lacth on) dengan benar
Perawatan kangguru
1. Monitor faktor orang tua
yang mempengaruhi
keterlibatannya dalam
perawatan
2. Pastikan status
fisiologi bayi terpenuhi
dalam perawatan
3. Posisikan bayi telungkup
tegak lurus di dada orang
tua
4. Miringkan kepala bayi ke
salah satu sisi kanan atau
kiri dengan kepala
sedikit tengadah
5. Hindari mendorong
kepala bayi fleksi dan
hiperekstensi
6. Biarkan bayi
mengenakan hanya
mengenakan popok kaus
kaki dan topi
7. Posisikan panggul dan
lengan bayi dalam posisi
fleski
8. Posisikan bayi
diamankan dengan kain
panjang atau pengikat
lainnya
 9. Jelaskan tujuan dan
prosedur perawatan
kangguru
10. Jelaskan
keutungan kontak
kulit ke kulit orang
tua bayi

Resiko infeksi b.d sistem Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi (I.14539)
3 imun yang belum matang keperawatan selama 3x24 jam 1. monitor tanda dan gejala
Ditandai dengan masalah teratasi infeksi lokal dan sistemik
 WBC : 14.750 103/µL Dengan kriteria hasil 2. batasi jumlah pengunjung
Tingkat infeksi 3. cuci tangan sebelum
 Usia persalinan 33
Meningkat dan sesudah kontak
minggu
Nafsu makan (5) dengan pasien dan
 BB 1222 gr
Membaik lingkungan pasien
kadar sel darah putih (5) 4. ajarkan cara mencuci tangan
kultur darah (5) dengan benar
kultur urin (5) 5. anjurkan untuk
Menurun meningkatkan asupan
demam (5) nutrisi
kemerahan (5) 6. anjurkan untuk
nyeri (5) meningkatkan asupan
cairan
7. kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

14. Implementasi dan

evaluasi Hari ke - 1

Tanggal Diagnosa Nama

Implementasi Evaluasi
&Jam Keperawatan &Paraf

19 Okt Pola nafas tidak Jam 09.00 S:

2020 efektif b.d 1. Memeriksa TTV  Orang tua pasien
Jam 07.00 pertumbuhan dinding mengatakan anaknya
2. Memonitor pola nafas
– 14.00 dada yang belum masih tampak lemah
(frekuensi, kedalaman,
sempurna usaha nafas) O:
3. Memonitor bunyi nafas  pasien tampak lemas br. Arlin
tambahan  N : 136 x/menit
4. Memberikan oksigen 1lpm R : 30x/menit
5. Memonitor pola nafas S : 36.5°C
SPO2 : 95%
 Bunyi nafas : normal
Jam 11.00
 Pola nafas reguler
 1. Memonitor adanya  tampak retraksi
produksi sputum dinding dada saat
pasienbernafas
2. Memonitor adanya A:
sumbatan jalan nafas  masalah belum
3. Melakukan palpasi teratasi
kesimetrisan ekspansi P:
 lanjutkan intervensi
paru
manajemen jalan
4. Auskultasi bunyi nafas nafas
5. Monitor saturasi oksigen pemantauan repirasi
19 Okt Menyusui tidak Jam 10.00 S:
2020 efektif b.d refleks 1. Mengidentifikasi kesiapan  Ibu pasien
Jam 07.00 menelan dan dan kemampuan mengatakan masih
s/d 14.00 menghisap lemah menerima informasi takut saat menyusui
2. Mendukung ibu O:
meningkatkan  Reflek hisap bayi
kepercayaan diri lemah
dalam menyusui  Bayi masih di rawat di
3. Memberikan konseling dalam inkubator
menyusui dengan suhu box 31°C
4. Menjelaskan manfaat  Pemberian ASI
menyusui bagi ibu dan bertahap sesuai br. Arlin
bayi dengan kemampuan
5. Mengajarkan 4 posisi bayi
menyusui dan A:
perlekatan (lacth on) Masalah belum teratasi
dengan benar P:
Lanjutkan intervensi
Edukasi menyusui
Perawatan kangguru

19 Okt Resiko infeksi b.d Jam 10 S:-

2020 sistem imun yang 1. memonitor tanda dan
Jam 07.00 belum matang gejala infeksi lokal dan O:
s/d 14.00 sistemik  orang tua os
2. mencuci tangan sebelum mencuci dapat
dan sesudah kontak mempraktikan cara
dengan pasien dan mencuci tangan
dengan benar
lingkungan pasien br. Arlin
3. mengajarkan cara
 akral bayi teraba
hangat
mencuci tangan dengan
 BB : 1222 gr
benar
4. menganjurkan untuk  WBC : 14.75
meningkatkan asupan A:
nutrisi dan cairan  Masalah belum
5. kolaborasi, teratasi P:
memberikan obat
cefotaxim/IV
 jam 12.00
1. kolaborasi, memberikan
obat amoksilin/IV
Hari ke – 2
Tanggal Diagnosa
Implementasi
&Jam Keperawatan
20 Okt Pola nafas tidak Jam 08.00
2020 efektif b.d 1. Memeriksa TTV
Jam 07.00 pertumbuhan dinding 2. Memonitor pola nafas
– 14.00 dada yang belum
(frekuensi,
sempurna
kedalaman,
usaha nafas)
3. Memonitor bunyi nafas
tambahan
4. Memonitor pola nafas
Jam 12.00
1. Memonitor adanya
produksi sputum
2. Memonitor adanya
sumbatan jalan nafas
3. Melakukan palpasi
kesimetrisan ekspansi
paru
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
 Lanjutkan intervensi
Pencegahan infeksi
Nama
Evaluasi
&Paraf
S: -
O:
 Pasien menangin
kencang saat haus dan
saat pampers basah
 N : 130 x/menit
R : 32x/menit
S : 36.6°C
SPO2 : 95%
menggunakan nasal
kanul 1 lpm
 Bunyi nafas : normal
 Pola nafas reguler
 tampak retraksi br. Arlin
dinding dada saat
pasienbernafas
 tidak terdapat
sputum dan
sumbatan jalan nafas
A:
 masalah belum
teratasi
P:
 lanjutkan intervensi
manajemen jalan
nafas
pemantauan repirasi
 20 Okt Menyusui tidak
2020 efektif b.d refleks 1. memfasilitasi orang tua
Jam 07.00 menelan dan
s/d 14.00 menghisap lemah
Jam 10.00 & jam 12.40 S:
 Ibu pasien
pasien untuk memberikan mengatakan masih
ASI takut saat menyusui
O:
 Reflek hisap bayi
masih lemah saat
disusui
 Bayi masih di rawat di
dalam inkubator
dengan suhu box 31°C
 Pemberian ASI br. Arlin
bertahap sesuai
dengan kemampuan
bayi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Edukasi menyusui
Perawatan kangguru

20 Okt Resiko infeksi b.d Jam 10.00 S: ibu os mengatakan

2020 sistem imun yang 1. memonitor tanda dan anaknya mulai banyak
Jam 07.00 belum matang gejala infeksi lokal dan minum ASI
s/d 14.00 sistemik
O:
2. mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
 orang tua os
mencuci tangan
dengan pasien dan
dengan benar
lingkungan pasien sebelum dan setelah
3. menganjurkan untuk menyusui pasien br. Arlin
meningkatkan asupan  akral bayi
nutrisi dan cairan teraba hangat
4. kolaborasi,  BB : 1420 gr
memberikan obat
A:
cefotaxim/IV
 Masalah belum
teratasi P:
jam 12.00
 Lanjutkan intervensi
1. kolaborasi, memberikan
Pencegahan infeksi
obat amoksilin/IV
 Hari ke - 3
Tanggal Diagnosa
Implementasi
&Jam Keperawatan
21 Okt Pola nafas tidak Jam 15.00
2020 efektif b.d 1. Memeriksa TTV
Jam 14.00 pertumbuhan dinding 2. Memonitor pola nafas
– 21.00 dada yang belum
(frekuensi,
sempurna
kedalaman, usaha
nafas)
3. Memonitor bunyi nafas
tambahan
4. Memonitor pola nafas
Jam 17.00
1. Memonitor adanya
produksi sputum
2. Memonitor adanya
sumbatan jalan nafas
3. Melakukan palpasi
kesimetrisan ekspansi
paru
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
21 Okt Menyusui tidak Jam 15.00 & jam 17.40
2020 efektif b.d refleks 1. memfasilitasi orang tua
Jam 14.00 menelan dan pasien untuk memberikan
s/d 21.00 menghisap lemah ASI
Nama
Evaluasi
&Paraf
S: -
O:
 Pasien menangin
kencang saat haus dan
saat pampers basah
 N : 125 x/menit
R : 30x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 95% tanpa
menggunakan nasal
kanul
 Bunyi nafas : normal
 Pola nafas reguler
 Tidak tampak retraksi br. Arlin
dinding dada saat
pasienbernafas
 tidak terdapat
sputum dan
sumbatan jalan nafas
A:
 masalah teratasi
sebagian
P:
 lanjutkan intervensi
manajemen jalan
nafas
pemantauan repirasi
S:
 Ibu pasien
mengatakan masih
takut saat menyusui
O:
 Reflek hisap bayi
mulai membaik
 Bayi masih di rawat di br. Arlin
dalam inkubator
dengan suhu box 31°C
 Pemberian ASI
bertahap sesuai
dengan kemampuan
bayi
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi
Edukasi menyusui
Perawatan kangguru

21 Okt Resiko infeksi b.d Jam 17.40 S: ibu os mengatakan

2020 sistem imun yang 1. memonitor tanda dan anaknya mulai banyak
Jam 14.00 belum matang gejala infeksi lokal dan minum ASI
s/d 21.00 sistemik
O:
2. mencuci tangan sebelum
 orang tua os mencuci
dan sesudah kontak
tangan dengan benar
dengan pasien dan
sebelum dan setelah
lingkungan pasien menyusui pasien
3. menganjurkan untuk  akral bayi br. Arlin
meningkatkan asupan teraba hangat
nutrisi dan cairan  BB : 1670 gr

A:
 Masalah teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
Pencegahan infeksi