Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Hipertensi pada Ibu Hamil

Tugas ini ditujukan untuk memenuhi tugas laporan ners pada stase
Keperawatan Maternitas

DERIANSYAH
NIM. 201030200020

Pembimbing:
Ns. Ni Bodro Ardi, S.Kep., M.Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2020
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Hipertensi pada Ibu Hamil

A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama klien : Ny. S
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Kabun, Rengas Tangerang Selatan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama suami : Tn. R
Umur suami : 27 tahun
Tanggal periksa : 17 November 2020
Tanggal pengkajian : 17 November 2020
2. Keluhan Utama Saat Ini
Pasien mengatakan kepala terasa pusing, pusing dirasakan bertambah saat
terlalu banyak melakukan aktivitas, sakit kepala, sulit tidur dan khawatir
dengan kondisi yang dialaminya saat ini. Pasien juga mengatakan Kram pada
kaki
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau
memerlukan perawatan di rumah sakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pasien tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang
menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula,
hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.
5. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual. Pasien
belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear
6. Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
1) Menarche : 13 tahun
2) Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 6 hari
3) Karakteristik : Darah encer, merah tua.
b. G1 P0 A0
1) HPMT : 12 Maret 2020
2) HPL/ Taksiran Partus : 19 Desember 2020
3) Usia kehamilan : 35 minggu
c. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
Trimester Keluhan
I Mual dan muntah.
II Pusing, nyeri di daerah abdomen ketika untuk nafas
dalam.
III Pusing, Kram pada kaki

d. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang pertama bagi pasien
7. Kebiasaan yang Merugikan
Pasien mengatakan bila sakit biasanya beli obat di warung dan apabila sakit
dirasa tidak membaik , pasien berobat ke klinik atau puskesmas. pasien tidak
merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.
8. Imunisasi
Pasien mengatakan selama kehamilan saat ini baru periksa ke bidan praktik
dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid.
9. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
1) Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Pasien mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi
makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari
biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk
pauk, bila ada buah-buahan.
2) Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
3) Alergi makanan
Pasien menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
4) Minum jumlah dan jenis
Minum air putih ±2 liter perhari, kadang teh manis.
5) Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
b. Eliminasi
1) Buang air kecil
Pasien mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah
menjadi 7-9 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih,
jumlah ±1400-2000 ml/hari
2) Buang air besar
Frekuensi 1 kali sehari, kosistensi lembek, warna kuning
c. Aktifitas dan latihan
1) Aktifitas selama hamil
 Pasien sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga
2) Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil terkadang pasien merasakan pusing
d. Istirahat dan tidur
Menurut pasien tidur malam ± 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau
siang ±1 jam. Selama hamil sering kali pasien sulit untuk tidur.
e. Seksualitas
Tidak terkaji
f. Persepsi dan kognitif
1) Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
2) Sensasi
a) Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
b) Berbicara : Baik, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa
Indonesia.
c) Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
d) Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
e) Kejang : tidak ada
f) Nyeri : Tidak ada.
g. Persepsi dan konsep diri
1) Motivasi terhadap kehamilan
Pasien mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan dapat
menerima kalau dirinya hamil
2) Efek kehamilan terhadap body image
Pasien menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh
akibat kehamilannya ini.
3) Orang yang paling dekat
Suami dan kedua orang tuanya
 4) Tujuan dari kehamilan
Pasien mengatakan untuk mendapatkan keturunan karena belum
mempunyai anak.
10. Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 150/90 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
3) Temperatur : 36,5°C
4) Respirasi rate : 22 kali/menit.
b. Status gizi
1) Berat badan : 68 Kg
2) Tinggi badan : 157 Cm.
c. Kulit, rambut, dan kuku
1) Inspeksi kulit : bersih, tampak pucat
2) Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, ikal,
tidak ada gangguan pada kuku dan rambut.
d. Kepala dan leher
1) Ekspresi tenang, rileks, tampak lemah, ekspresi wajah tampak
menahan nyeri dan gelisah
2) Mata : bersih, fungsi baik, tidak tampak anemis, tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu.
3) Telinga : Bersih, dapat mendengar dengan baik.
4) Leher : limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar
tiroid dalam batas normal.
e. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
1) Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis
atau radang gusi, gigi bersih.
 2) Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak
hiperemis.
3) Inspeksi hidung: tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum
normal.
f. Thoraks dan paru-paru
1) Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
tampak ketinggalan gerak pernafasan diafragma.
2) Palpasi: tidak terkaji
3) Perkusi: tidak terkaji
4) Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
g. Payudara
1) Pasien mengatakan ASI belum keluar, dan tidak ada nyeri
2) Inspeksi: tidak terkaji
3) Palpasi: tidak terkaji
h. Jantung
1) Inspeksi: tidak terkaji
2) Palpasi: tidak terkaji
3) Perkusi: tidak terkaji
4) Auskultasi: S1 dan S2 murni, bunyi jantung normal
i. Abdomen
1) Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar,
bentuk bulat
2) Palpasi:
a) Leopold I : Tinggi fundus uteri 26 Cm. pada daerah fundus uteri
teraba bokong, janin belum turun.
b) Leopold II : Punggung di bagian kiri, bagian kecil/jari janin teraba
di bagian kanan.
c) Leopold III : Presentasi kepala.
d) Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
 e) Auskultasi DJJ : 148 kali/menit, kuat, teratur.
f) Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
26-12 x 155= 2170 gr.
j. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
k. Anus dan rectum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan
l. Vaskularisasi perifer
1) Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat edema, tidak ada
kelainan.
2) Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
m. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
normal (5).
n. Neurologik
Pusing, pusing bertambah saat terlalu banyak melakukan aktivitas, nyeri
pada daerah abdomen jika untuk nafas dalam.
12. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Saat ini tidak ada pemeriksaan lab yang dilakukan pada pasien
13. Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi
Terapi Terapi Terapi
17 Nov 2020 Amlodipin Oral 1x1 tablet Menurunkan
(5mg) tekanan darah
tinggi
17 Nov 2020 Asam folat Oral 1x1 tablet suplemen
(0.4mg)
17 Nov 2020 Paracetamol Oral 3x1 tablet Digunakan
(500mg) untuk penurun
(bila perlu) demam dan
pereda nyeri
 14. Lain–lain
Selama kehamilan ini Ibu Sudah memeriksakan diri ke bidan

B. Pengkajian Ante Natal

Nama mahasiswa : Deriansyah
Tanggal pengkajian : 17 November 2020
Nim : 201030200020
Ruangan : Poli KIA
1. Data Umum Klien
Nama : Ny. S
Umur : 25 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Riwayat Obstetrik Yang Lalu

GPA: G1P0A0
Masalah
Masalah Keadaan
No Tipe Persalinan pada Masa
Kehamilan Bayi
Nifas
1 Hipertensi - - -
3. Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : 12 Maret 2020
TP : 19 Desember 2020
Usia
BB TD TFU Letak Janin DJJ Presnt Keluhan
Gestasi
68 150/ 26 cm L.I: bokong janin 148x TFU-12 35 Pusing,
Cm x 155
kg 90 belum turun. /menit minggu Kram kaki
gr
mm L.II:punggung di Kuat
Hg kiri teratur 26-
L.III: Present 12x155 =
kepala 2015 gr

L.IV: kepala janin 25-12 x

155= 2170
belum masuk
gr.
pintu atas panggul

4. Hasil Pemeriksaan Fisik Umum

a. Pernapasan
1) Frekuensi/pola napas : 22x/menit
2) Suara napas : tidak terdengar suara nafas tambahan
3) Masalah (khusus) pada saluran napas: tidak ada
b. Kardiovaskuler
1) Frekuensi jantung
2) Bunyi jantung
3) Masalah khusus pada system kardiovaskuler: tidak ada

c. Pencernaan
1) Mulut/ gigi :mukosa kemerahan lembab, gigi bersih, tidak terdapat
stomatitis atau radang gusi
 2) Masalah (khusus)saluran cerna : tidak ada
d. Eliminasi
1) Fekal : Frekuensi 1x/hari, lunak
2) Urin : Frekuensi 7-9x/hari, warna urin kuning terang jernih
3) Masalah khusus : sering miksi
e. Seksual
1) Persepsi : tidak terkaji
2) Masalah : tidak ada masalah dengan hubungan seksualitas
f. Nutrisi
1) Nafsu makan : baik tidak ada gangguan
2) Jumlah : 3x/hari dengan porsi lebih banyak (nasi, sayur, lauk, pauk,
buah bila ada)
3) Pantangan : tidak ada pantangan
g. Cairan
1) Jenis : mineral atau teh manis
2) Jumlah : ±1400-2000ml/hari
h. Sistem reproduksi
1) Keputihan: - jumlah: – warna : - bau : -
2) Masalah khusus lain : tidak ada keluhan
3) Varises vagina : tidak ada keluhan
i. Pigmentasi
1) Kloasma :-
2) Linea nigra :-
3) Striae : terdapat striae gravidarum pada tengah abdomen
j. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: -

k. Persiapan persalinan :
1) Senam hamil
2) Rencana tempat melahirkan
 3) Rencana tipe/cara proses persalinan
4) Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
5) Kesiapan mental ibu dan keluarga
6) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
7) Perawatan payudara

5. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN (P.E.S)
1. DS : Ganguan adaptasi Gangguan rasa nyaman d.d
 Pasien mengatakan kepala kehamilan mengeluh pusing, sulit tidur,
terasa pusing, sulit tidur tampak gelisah (D.0074)
DO :
 Pasien tampak gelisah
2 DS: Kurang Kontrol Gangguan Pola Tidur d.d
 Pasien mengatakan sulit Tidur Kesulitan tidur (D.0055)
tidur
DO:
 Ibu tampak lemah
3 DS: Hipertensi Perfusi perifer tidak efektif d.d
 Pasien mengatakan di tampak gelisah, tekanan darah
keluarganya tidak ada yang tinggi (D.0009)
memiliki riwayat hipertensi
DO:
Kulit tampak pucat, pasien
tampak gelisah, tekanan darah
tinggi 150/90 mmHg
4 DS : Kurang Terpapar Ansietas d.d khawatir dengan
 Pasien mengatakan khawatir Informasi kondisi yang dihadapi (D.0080)
dengan kondisi yang
dihadapinya saat ini
DO :
 Pasien tampak geilsah
 6. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman b/d Gangguan adaptasi Kehamilan d.d mengeluh
pusing, sulit tidur, tampak gelisah (D.0074)
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d hipertensi d.d kulit tampak gelisah,
tekanan darah tinggi (D.0009)
3. Gangguan Pola Tidur b/d Kurang Komtrol Tidur d.d Kesulitan tidur
(D.0055)
4. Ansietas b/d Kurang Terpapar Informasi d.d khawatir dengan kondisi
yang dihadapi (D.0080)

7. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Ny. S
Ruang : Poli KIA
No.RM. : 007829
Nama Mahasiswa : Deriansyah
NIM : 201030200020

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Tanggal Keperawatan Intervensi
No Hasil
dan jam (PES) (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
1. Selasa Gangguan rasa Status kenyamanan Terapi relaksasi
17/11/2020 nyaman b/d setelah dilakukan Observasi :
Pukul Gangguan tindakan keperawatan 1. Identifikasi penurunan tingkat
11.00 WIB adaptasi selama 1x24 jam energi, ketidakmampuan
Kehamilan d.d diharapkan berkonsentrasi, atau gejala lain
mengeluh ekspektasi : Menurun yang menggangukemampuan
pusing, sulit kriteria hasil : kognitif.
tidur, tampak 1. Keluhan tidak 2. Identifikasi teknik relaksasi
gelisah nyaman (5) yang pernah efektif digunakan
(D.0074) 2. Gelisah (5) 3. Identifikasi kesedian,
3. Lelah (5) kemampuan, dan penggunaan
4. Keluhan sulit tidur teknik sebelumnya
(5) 4. Periksa ketegangan otot,
(L.080640) frekuensi nadi,td , dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi
relaksasi

Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu yang
nyaman
2. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
alagetik atau tindakan medis lain

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3. anjurkan mengambil posisi
nyaman
4. anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
5. anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
6. demonstari dan latih teknik
relaksasi (I.09326)
2 Selasa, Perfusi perifer Status sirkulasi Pemantauan tanda vital
17/11/2020 tidak efektif b.d setelah dilakukan Observasi
Pukul hipertensi d.d tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan darah
11.00 WIB kulit tampak selama 1x24 jam 2. Monitor nadi
gelisah, tekanan diharapkan 3. Monitor pernafasan
darah tinggi ekspektasi : Menurun 4. Monitor suhu tubuh
(D.0009) kriteria hasil : 5. Identifikasi penyebab perubahan
Ekspetasi membaik tanda vital
1. Tekanan darah Terapeutik
sistolik (5) 1. Atur interval pemantauan sesuai
2. Tekanan darah kondisi pasien
diastolik (5) 2. Dokumentasikan hasil
3. Tekanan nadi (5) pemantauan
4. Pengisian kapiler (5) Edukasi
(L.02016) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
(I.02060)
3. Selasa, Gangguan Pola Pola tidur Dukungan Tidur
17/11/2020 Tidur b/d Setelah dilakukan Observasi :
Pukul Kurang tindakan keperawatan 1. Identifikais pola aktivitas dan tidur
11.00 WIB Komtrol Tidur 1x24 jam diharapkan 2. Identifikasi faktor penganggu tidur
d.d Kesulitan Ekspentasi : membaik
Terapeutik :
tidur (D.0055) Kriteria hasil :
1. Fasilitasi menghilangkan stress
1. Keluhan Sulit
sebelum tidur
Tidur Menurun
2. Lakukan prosedur untuk
(L.05045)
meningkatkan kenyamanan

Edukasi :
1. Ajarkan teknik reklaksasi atau
nonfarmakologi lainnya
(I. 09134)
4. Selasa, Ansietas b/d Tingkat ansietas Reduksi Ansietas
17/11/2020 Kurang Setelah dilakukan Observasi :
Pukul Terpapar tindakan keperawatan 1. Identifikais saat tingkat ansietas
11.00 WIB Informasi d.d 1x24 jam diharapkan berubah
khawatir Ekspentasi : menurun 2. Identifikasi kemampuan mengambil
dengan kondisi Kriteria hasil : keputusan
yang dihadapi 1. Verbalisasi 3. Monitor tanda tanda ansietas
 (D.0080) kebingungan Terapeutik :
menurun 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
2. Verbalisasi menumbuhkan kepercayaan
khawatir akibat 2. Temani pasien untuk mengurangi
kondisi yang kecemasan
dihadapi menurun 3. Pahami situasi yang membuat
3. Perilaku gelisah ansietas
menurun 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Perilaku tegang
Edukasi :
menurun
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
(L.09093)
yang mungkin sudah dialami
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatakn,
dam prognosis
3. Anjurkan keluarha untuk tetap
bersama pasien
4. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
5. Latih kegiatan pengalihhan untuk
mengurangi ketegangan
6. Latih teknik reklaksasi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat ansietas
(I.09134

8..Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S
Ruang Rawat : Poli KIA
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
jam DK
Selasa, 1 Terapi relaksasi S : klien mengatakan Deriansyah
17/11/2020 1. Mengidentifikasi masih sedikit merasa
Pukul penurunan tingkat pusing
11.00 WIB energi, O : klien terlihat
 ketidakmampuan tampak gugup dan
berkonsentrasi, atau gelisah
gejala lain yang A : masalah teratasi
menggangukemampuan sebagian
kognitif. P : intervensi di
2. Menggunakan pakaian lanjutkan
longgar
3. Menggunakan nada
suara lembut
4. Menganjurkan
mengambil posisi
nyaman
5. menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi
6. Menganjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
7. Mendemonstarikan dan
latih teknik relaksasi
Selasa, 2 Pemantauan tanda vital S : pasien mengatakan Deriansyah
17/11/2020 1. Memonitor tekanan darah selama hamil sering
Pukul 2. Memonitor nadi kali sulit tidur, pasien
11.00 WIB 3. Memonitor pernafasan mengatakan akan
4. Memonitor suhu tubuh melakukan
5. Mengidentifikasi pemeriksaan tekanan
penyebab perubahan darah secara rutin
tanda vital O:
6. Menganjurkan pasien TD : 150/90 mmHg
untuk mengatur interval N : 84x/menit
pemantauan sesuai RR: 22x/menit
kondisi S : 36,5°C
7. mendokumentasikan hasil Pasien tampak gelisah
pemantauan A : masalah teratasi
8. menjelaskan tujuan dan sebagian
prosedur pemantauan P : intervensi di
9. kolaborasi pemberian lanjutkan
terapi amlodipin 5mg 1x1
Selasa, 3 1. Mengidentifikais pola S : pasien mengatakan Deriansyah
 17/11/2020 aktivitas dan tidur akan mencoba
Pukul 11.00 2. mengidentifikasi faktor melakukan teknik
WIB 19.10 penganggu tidur relaksasi sebelum
3. Memfasilitasi mencoba untuk tidur
menghilangkan stress O : klien tampak
sebelum tidur tenang
4. Melakukan prosedur A : masalah teratasi
untuk meningkatkan sebagian
kenyamanan P : Intervensi di
5. Mengajarkan teknik lanjutkan
reklaksasi atau
nonfarmakologi

Selasa, 4 Reduksi Ansietas S : klien mengatakan Deriansyah

17/11/2020 1. mengidentifikasi saat sudah mengatahui
Pukul tingkat ansietas berubah masalah hipertensi
11.00 WIB 2. Memonitor tanda tanda pada kehamilannya
ansietas saat ini
3. Memahami situasi yang O : klien sudah tidak
membuat ansietas terlalu cemas dan
4. mendengarkan dengan gelisah dengan
penuh perhatian keadaan
5. menjelaskan prosedur, kehamilannya saat ini
termasuk sensasi yang A : masalah teratasi
mungkin sudah dialami P : intervensi
6. Mengnformasikan secara dihentikan
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dam prognosis
7. menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
8. Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
9. Melatih kegiatan
pengalihhan untuk
mengurangi ketegangan
10. Melatih teknik reklaksasi
11. mengkolaborasikan
pemberian obat ansietas