BERITA ACARA SERAHTERIMA

BANTUAN PUSAT KRISIS KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

UNTUK DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
No :

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Sumarjaya, SKM, MM, MFP, C.F.A

NIP : 197503241997031003
Jabatan : Kepala Pusat Krisis Kesehatan
Alamat : Jl. HR. Rasuna Said,Blok X – 5,Kav 4-9, Jakarta Selatan
Bertindak untuk dan atas nama Kementerian Kesehatan RI, selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama puskesmas rawat jalan semudun selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pasal 1
Untuk mendukung kegiatan puskesmas rawat jalan sungai kunyit, maka Pihak Pertama
menyerahkan bantuan kepada Pihak Kedua dengan nilai seluruhnya sebesar Rp.23.040.000
(Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

Pasal 2
Pihak Kedua menerima bantuan sebagaimana tersebut pada pasal 1 dari Pihak Pertama
dalam keadaan baik.

Pasal 3
Pihak Kedua berkewajiban mencatat dan membukukan bantuan tersebut ke dalam daftar
inventaris (Pihak Kedua / Barang Milik Negara) dan untuk operasional selanjutnya menjadi
tanggungan Pihak Kedua.
 Pasal 4
Pihak pertama memberikan BMN kepada pihak kedua sesuai dengan pasal 1 berupa :

Nilai Satuan Total Nilai

No. SumberBarang Nama Barang Jumlah Perolehan Perolehan
(Rp) (Rp)
Yuwell-Temasek
1. Oksigen Konsentrator 2 Unit 11.520.000 23.040.000
Singaporw
TOTAL Rp 23.040.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dr. Sumarjaya, SKM, MM, MFP, C.F.A

NIP 197503241997031003