SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

(Bagi orang tua/pasangan konsumen yang memiliki pekerjaan dengan penghasilan tidak tetap)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat Domisili :

Pekerjaan :

Bidang Usaha :

Alamat Usaha :

No Telephone :

Menyatakan bahwa saat ini, saya mempunyai penghasilan rata-rata sebesar Rp.………………./bulan
dengan rinciannya sebagai berikut :

Pendapatan Kotor :

Modal usaha :

Biaya Sewa :

Biaya lain-lain :

Pendapatan Bersih :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya kurang sesuai, saya bersedia bertanggung jawab
dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

……………………………