Rayon : Model N.

No. S.P : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................................................................................
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : .....................................................................................................................................................................
Alamat & No.Telpon : .....................................................................................................................................................................

Sebagai berikut : .....................................................................................................................................................................

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Apotik ..................................................................................................................................................................................................................
lembaga

Pemangkat,
Pemesan

(..........................................)
No. S.I.K ............................
 APOTEK KELUARGA
Jl. Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
No. Hp : 0858 2250 3589
SIA : 449/01/SDPK/DKS
Apoteker : Rofifah S.Farm., Apt
SIPA No. 449/02/SDPK/DKS/2018

SURAT PESANAN PREKURSOR

No.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama Distributor :
Alamat :
Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Nama Obat Mengandung Prekursor Bentuk & Kekuatan
NO Zat Aktif Prekursor Satuan Jumlah Ket
Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Keluarga
Alamat Sarana : Jl. Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
No. Izin Apotek : 449/01/SDPK-DKS
Pemangkat,
Pemesan
 KARTU STOK
KLINIK KELUARGA
Nama Obat : Harga Jual :
Jumlah
Tanggal Sumber Sisa No Batch Expired Ket
Masuk Keluar