PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAHANDUT
Jl. Da m ang Ba h an dan g Bal a u No. 111 Tel p ( 031)
8975330
PAL ANGK A R AY A

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : dr. Sukadi
NIP : 19720208 200801 1 008
Pekerjaan : Kepala UPT Puskesmas Pahandut
Alamat : Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Munawaroh
NIP : 19661230 200604 2 006
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Puskesmas Palangka Raya
Alamat : Dusun Langkai RT 17 RW 05

Untuk melakukan pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor Dinas Kesehatan

dengan Nopol W 4321 AP.
Demikian surat kuasa ini agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, 27 Mei 2017

Yang Memberi kuasa
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Yang Diberi kuasa Kec Pahandut

Munawaroh dr. S u k a d i
NIP. 19661230 200604 2 006 NIP. 19720208 200801 1 008