Laporan Bulan 3 2023 Mahligai

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)
NAMA PAKET
PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC)

RUAS JALAN MAHLIGAI–BATU SISIR KEC. BUNGURAN TIMUR
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Natuna

Nomor Kontrak : 03/01.08/KONTRAK-K/BMBK-PUPR/VI/2023
Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
Periode Laporan : 18 Agustus - 14 September 2023
Kemajuan Pekerjaan : 15,605%
DISUSUN OLEH :
PT. BANGUN SINAR PRATAMA

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
NAMA PAKET
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Pelaksana Lapangan Supervisi Engineer PPTK
PT. BANGUN SINAR PRATAMA PT. VITECH PRATAMA Dinas Pekerjaan Umum dan
KONSULTAN Penataan Ruang
SANDRA HUSADA GULO,ST JURANDI, ST WAN TAHRIRI, ST

NIP. 19780422 201001 1 010
1 LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
No. Dokumen Tanggal Terbit

DAFTAR HADIR
03/K3/KRA/23 07 Juli 2023
No. Revisi Halaman
INDUKSI KESELAMATAN
-
Tanggal : Lokasi
Pembicara : 1. Eddy Rinaldy, ST

2.
Tanya Jawab :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan induksi keselamatan
yang telah disampaikan dan kami akan melakukan pekerjaan/aktivitas secara aman yang disyaratkan
oleh Perusahaan seperti yang telah dibahas selama pelatihan tersebut.
Daftar Hadir
No. Nama Posisi Tanda Tangan Ket
1 Sandra Husada Gulo, ST Pelaksana/ Site Manager
2 Eddy Rinaldy, ST Ahli K3 Konstruksi
3 Selamat Barokah Juru Gambar
4 Muhammad Soleh Logistik
5 Saka Sastra Gunawan Juru Ukur Topografi
6 Zulham Effendi Batu Bara Juru Ukur Topografi
7 Agustini Administrasi
Dibuat Oleh, Disetujui oleh,
EDDY RINALDY, ST SANDRA HUSADA GULO,ST

Ahli K3 Konstruksi Kontraktor Pelaksana
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 18
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Pengawas Lapangan Tenaga Ahli K3 HSE/K3
Dinas Pekerjaan Umum dan Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Penataan Ruang
Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 21
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 22
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 23
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 24
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 25
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 28
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 29
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 30
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 31
Bulan : Agustus
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 1
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 4
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 5
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 6
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 7
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 8
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 11
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 12
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 13
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR HADIR
NAMA PAKET
Tanggal : 14
Bulan : September
Tahun : 2023
Tempat : Ranai


Penataan Ruang

NIP. 19860610 201403 1 003
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD
Tanggal : 18
Bulan : Agustus
Lokasi : Direksi Keet
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Pelindung Mata/ Safety Goggles 15 ü
2 Sepatu Keselamatan /Safety Boot 15 ü
3 Topi Pelindung / Safety Helmet 15 ü
4 Sarung Tangan / Safety Hand Gloves 15 ü
5 Pelindung Telinga/ Safety Ear Plug 15 ü
6 Rompi keselamatan /Safety Vest 15 ü
7 Pelindung Pernafasan/ Masks
8 Alat Pemadam Api Ringan/ Fire

Extinguisher
9 P3K/First Aid Kit
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang di tagging
TAGGING PERALATAN
No. Tagging :
Unit :
Peralatan yang Diproteksi
Alasan Permintaan Tagging
1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan Ya/Tidak*

2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan Ya/Tidak*
A
3. Diamati Oleh
D
3.1 Nama :
A
3.2 Jabatan :
4. Diberikan Kepada
K
4.1 Nama :
A
4.2 Jabatan :
5. Dilakukan Pada
I D
5.1 Hari :
T
5.2 Tgl, bln, thn :
5.3 Waktu (jam) :
6. Dilaksakan Pada
6.1 Hari :
6.2 Tgl, bln, thn :
6.3 Waktu (jam) :
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging
Yang Memberikan tagging Yang Menyetujui,
EDDY RINALDY, ST SANDRA HUSADA GULO,ST

1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
DAFTAR PERALATAN YANG DIISOLASI

Sesuai dengan Formulir Tagging Nomor :
Checklist
No. Nama Peralatan Nomor Peralatan Posisi (Open/Closed) Tag Colour
Tagging Release
DA
K A
I DA
T
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan
PERMINTAAN UJI PERALATAN
1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan :

2. Nama Peralatan yang akan diuji :
3. Jenis Pengujian :
4. Waktu Pengujian :
Hari, tanggal, bulan, tahun :
Waktu (Jam) :
5. Persyaratan/Kondisi yang diminta :
6. Dilaksanakan oleh :
Bagian yang terkait

Listrik Instrumen Mesin
DA
K A
I DA
T
Informasi tambahan yang diperlukan
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN

Kondisi Aktual Penanggung Jawab
No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Inspeksi
1 Safety Patroli Baik / Buruk Ahli K3 Konstruksi
2 APAR Baik / Buruk Ahli K3 Konstruksi
3 Persedian APD Baik / Buruk Ahli K3 Konstruksi
4 Medical Karyawan Baik / Buruk Ahli K3 Konstruksi
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
SANDRA HUSADA GULO,ST EDDY RINALDY, ST

Pimpinan UKK Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
Tanggal : 18 Agustus 2023
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik
Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk
A
2
D
3
A
4
K
5
A
6
I D
7
T
8
10
11
Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:

Pelaksana Lapangan Ahli K3 Konstruksi
1.9 Formulir Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan

(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Jumat, 18 Agustus 2023

Area Pekerjaan :
No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1 Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata/ Safety Goggles ü
2. Sepatu Keselamatan /Safety Boot ü
3. Topi Pelindung / Safety Helmet ü
4. Sarung Tangan / Safety Hand Gloves ü
5. Pelindung Telinga / Safety Ear Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks ü
7. Rompi keselamatan /Safety Vest ü
2 Rambu - rambu Keselamatan ü
3 Perilaku Para Pekerja ü
4 Pengoperasian Alat ü
5 Pelaksanaan Pekerjaan ü
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja) :
Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

Kontraktor Pelaksana Ahli K3 Konstruksi

(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Sabtu, 19 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Senin, 21 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 22 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Rabu, 23 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Kamis, 24 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Jumat, 25 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Sabtu, 26 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Senin, 28 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 29 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Rabu, 30 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Kamis, 31 Agustus 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Jumat, 01 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Sabtu, 02 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Senin, 04 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 05 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Rabu, 06 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Kamis, 07 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Jumat, 08 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Sabtu, 09 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Senin, 11 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 12 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Rabu, 13 September 2023

Area Pekerjaan :



(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Kamis, 14 September 2023

Area Pekerjaan :


1.10 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Untuk Pekerjaan :
Apakah material (bahan pembuat) Scaffolding dan tangga

1
dalam kondisi baik?
2 Apakah landasan scaffolding telah level?
A
3 Apakah scaffolding telah tegak lurus
D
Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik dan diikat
4
A
dengan clamp yangbaik?
5 Apakah pipa horizontal telah level?
K
Apakah tersedia platform yang kuat? Jika menggunakan
A
6 papan,apakah papan tersebut dari bahan yang kuat yang
telah diikat dengan aman?
I D
7 Apakah tersedia handrail dalam kondisi baik?
T
8 Apakah tersedia tangga yang kokoh?
9 Apakah clamp dalam kondisi yang baik
10 Apakah scaffolding telah diberikan braching
11 Apakah clamp putar hanya digunakan pada braching?
12 Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2 meter?
*Sebelum digunakan harus diberi “Tag OK”terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis Pekerjaan yang
membutuhkan scaffolding maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:

1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
Lembar Periksa Tabung Pengelasan

(Acetylene & Oxygen)
Hari/Tanggal : Jumat, 18 Agustus 2023

Lokasi : Ranai
Untuk Pekerjaan : Perbaikan Peralatan
1 Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik? ü
2 Apakah regulator dalam kondisi yang baik? ü
3 Apakah selang/hose dalam kondisi baik? ü
4 Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan? ü

Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri tegak dan
5
diikat pada tempat kuat/sesuai?
ü
Apakah tabung dipisahkan antara yang kosong dan yang

6
masih berisi serta diberi label?
ü
Apakah tabung yang tidak digunakan dilengkapi penutup

7
yang baik?
ü
8 Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi yang baik? ü
Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi oleh

9
Flashback Arrestor?
ü
10 Apakah ketika digunakan disediakan tabung pemadam api? ü
Apakah tabung dipisahkan/ditempatkan secara khusus dari

11
bahan-bahan yang mudah terbakar?
ü
*Sebelum digunakan, tabung acetylene/ oxygen harus diinspeksi terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis
pekerjaan yang membutuhkan pengelasan maka formulir ini tidak perlu diikut sertakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:

1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadaman Apir Ringan (APAR)

Lokasi : Ranai
Restraining Wire
1 ü
Kawat Segel
Pin
2 ü
Pin
Pressure Gauge
3 ü
Penunjuk Tekanan
Cartridge Condition
4 ü
Kondisi Catridge
Cemichal Powder
5 ü
Tepung Kimia
Hoses Condition
6 ü
Kondisi Selang
Bottle Condition
7 ü
Kondisi Botol
*Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Exting uisher harus diberi "Tag" terlebih dahulu.
No. Reg APAR : Diinspeksi Oleh:
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
1.13 Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
No. Polisi/ Merk/ KOBELCO

Police Type SK 200-8
Perusahaan/ PT. BANGUN SINAR Jenis/
EXCAVATOR
Company PRATAMA Model
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
1 Sabuk Pengaman /SafetyBelt ü
2 Rem /Break ü
3 Rem Tangan /Hand Break ü
4 Alat Pemadam Api Ringan /Fire ü
5 Segitiga Pengaman /Triangle ü
6 Kotak P3k /FirstAid Kit ü
7 Dongkrak /Jack ü
8 Kunci Ban /Wrench ü
9 Kaca Spion Kanan & Kiri /Side Mirror ü
10 Lampu Besar / Head Light ü
11 Lampu Kecil/Small Light ü
12 Lampu Sign Kiri & Kanan /Signal ü
13 Lampu Mundur / Reverse Light ü
14 Kabel-Kabel /Cables ü
15 Penutup Kepala Battery/BatteryLock ü
16 Ban / Tire ü
Kondisi Alat Mobilisasi /Alat Berat Secara Umum: Bunguran Timur , Agustus 2023
Kondisi Alat Masih Bagus dan Layak untuk digunakan
Diperiksa Oleh / Inspected by
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
No. Polisi/ Merk/ KOMATSU

Police Type GD405A-2
MOTOR GRADER
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
2 Rem /Break ü
7 Dongkrak /Jack ü
16 Ban / Tire ü
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
No. Polisi/ Merk/ HYUNDAI

Police Type R320L-C
EXCAVATOR
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
2 Rem /Break ü
7 Dongkrak /Jack ü
16 Ban / Tire ü
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
No. Polisi/ Merk/ SAKAI

Police Type SV512TF-H
VIBRATING ROLLER
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
2 Rem /Break ü
7 Dongkrak /Jack ü
16 Ban / Tire ü
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
No. Polisi/ Merk/ HINO FG1JJPB-

Police Type BGJ(FG 210JJ)
DUMP TRUCK
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
2 Rem /Break ü
7 Dongkrak /Jack ü
16 Ban / Tire ü
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
No. Polisi/ Merk/ HINO FG1JJPB-

Police Type BGJ(FG 210JJ)
DUMP TRUCK
ITEM
Tahun/ Bahan Bakar/

2023 SOLAR
Year Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK BURUK
2 Rem /Break ü
7 Dongkrak /Jack ü
16 Ban / Tire ü
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
Tgl. / Date :
18 Agustus 2023
1.14 Formulir Lembar Periksa Persedian APD
LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD

Lokasi : Ranai
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Pelindung Mata/ Safety Goggles 15 ü
2 Sepatu Keselamatan /Safety Boot 15 ü
3 Topi Pelindung / Safety Helmet 15 ü
4 Sarung Tangan / Safety Hand Gloves 15 ü
5 Pelindung Pernafasan/ Masks 15 ü
6 Rompi keselamatan /Safety Vest 15 ü
7 Alat Pemadam Api Ringan/ Fire 2

Extinguisher ü
8 P3K/First Aid Kit 3 ü
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh

1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
Lembar Periksa Medis Karyawan
Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
1 Sandra Husada Gulo, ST ü
2 Eddy Rinaldy, ST ü
3 Selamat Barokah ü
4 Muhammad Soleh ü
5 Saka Sastra Gunawan ü
6 Zulham Effendi Batu Bara ü
7 Agustini ü
8 Pekerja Harian ü
Dibuat Oleh :
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
1.16
Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection)
Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Wadah Penyimpanan Bahan dalam kondisi baik
1
(tidak bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang
2
jelas
A
Tempat penyimpanan bahan bersih
3
D
dari ceceran bahan
A
4 Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak
Tabung gas kosong diletakan terpisah (diberi
K
5
label)
A
Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang
6
penyimpanan
I D
Alat pengaman peralatan terpasang pada
7
tempatnya
T
Peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa
8
sebelum dioperasikan
Kondisi sekitar peralatan bersih dari cecerancairan
9
berbahaya
Peralatan yang dalam perbaikan dieri
10
penndaan(tagout) yang jelas
11 Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
12 Instruksi pengoperasian mesin terpasang
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh

1.17 Formulir Izin Kerja
FORMULIR IZIN KERJA (REQUEST)

PEKERJAAN : PASANGAN BATU
Diminta Oleh : Nama Subkon : Jumlah Personil : 6 Orang

Nama Personil :
1. Sandra Husada Gulo, ST
Jenis Pekerjaan : DIVISI 7. STRUKTUR Pekerjaan Diizinkan dimulai Pada :
Lokasi Pekerjaan : Ranai Tanggal : 18 Agustus 2023

Peralatan yang digunakan : Mulai Pukul : 08.00
Concrete Mixer, Water Tanker Selesai Pukul : 16.00
CHECKLIST KESELAMATAN
URAIAN YA TIDAK URAIAN YA TIDAK
1 Apakah rencana sudah di diskusikan 5 Apakah tanda peingatan
ü sudah dipasang ü
2 Apakah pekerjaan sudah dijelaskan 6 Apakah perlu lampu

bahaya yang ada ü penerangan ü
3 Apakah pekerja sudah pengalaman 7 Apakah lokasi berada di

ü lalu lintas umum ü
4 Apakah peralatan yang sudah digunakan

sudah dilayak ü
✘ ✘ ✘ ✘ ✘
APD yang wajib dipakai :

Safety Shoes Safety Helm Safety Belt Sarung Tangan Mask/Masker
Pengesahan dan Penerima Izin Kerja
Kontraktor Pelaksana Ahli K3 Konstruksi Subkon

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin untuk melakukan pekerjaan
Konsultan Pengawas Pengawas Dinas PUPR

Kabupaten Natuna
JURANDI, ST KUSNADI, ST
NIP. 19860610 201403 1 003

PEKERJAAN : Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air

Nama Personil :
Jenis Pekerjaan : DIVISI 2. DRAINASE Pekerjaan Diizinkan dimulai Pada :
Lokasi Pekerjaan : Ranai Tanggal : 25 Agustus 2023

Excavator, Dump Truck Selesai Pukul : 16.00


✘ ✘ ✘
ü ✘
lalu lintas umum
✘
ü

sudah dilayak ü


Konsultan Pengawas
NIP. 19860610 201403 1 003

PEKERJAAN : GALIAN BIASA

Nama Personil :
Jenis Pekerjaan : DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN Pekerjaan Diizinkan dimulai Pada :
GEOSINTETIK
Lokasi Pekerjaan : Ranai Tanggal : 1 September 2023
Excavator, Dump Truck Selesai Pukul : 16.00
✘ ✘ ✘ ✘ ✘

ü lalu lintas umum ü

sudah dilayak ü


Konsultan Pengawas
NIP. 19860610 201403 1 003
Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP)

Potensi Ketidaksesuaian No. TK
Unit Kerja
Tanggal
Tanda Tangan
Penanggung jawab
TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian : Nama Penganalisa
Tanggal
Orang Alat Proses Lingkungan
Bahan/Material Tanda Tangan
Rencana Tindakan Pencegahan : Pelaksana
DA
Target Waktu
A
Tanda Tangan
A K Disposisi
I D
Tanda Tangan
T
Verifikasi Tindakan Pencegahan : Nama
Tanggal
Tanda Tangan
FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN/JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
NO : 08/HSE-JSA/PT.BSP/VIII-2023
NAMA KEGIATAN : Pasangan Batu INSTANSI : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
TANGGAL PEKERJAAN : 18 Agustus 2023 s/d 14 September 2023 RUANG
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

✘
Helm /Safety Helmet ✘
Rompi keselamatan /Safety Vest Pelindung Wajah/Face Shield lain-lain / Others …………
✘
Sepatu/Safety Boot Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Penutup Telinga/Ear Mufs lain-lain / Others …………
✘
Sarung Tangan /Safety Gloves Kacamata Pengaman/Safety Goggles Penyumbat Telinga/Ear
Masker Pernafasan/Respiratory Baju Kerja Las/Appron lain-lain / Others …………
URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
l l Kecelakaan akibat aktifitas alat l Penempatan petugas flagman di
Adanya request (izin kerja) terkait lokasi kerja Ahli K3 Konstruksi
keselamatan dalam pelaksanaan
kegiatan serta metode l Melakukan pekerjaan sesuai dengan Penyedia/Jasa
pelaksanaan. IK
l l Pekerja dilengkapi dengan alat
Melakukan safety morning pelindung diri (APD)
sebelum memulai kegiatan.
Memberikan informasi dampak
dan pengendalian nya kepada l Pelatihan bahaya di tempat kerja
pekerja.
Melaksanakan pekerjaan sesuai
l dengan metode kerja yang telah l Pemasangan Rambu Rambu
disepakati. Peringatan
DIKETAHUI OLEH : DITINJAU OLEH :

PENGAWAS DINAS Ahli K3 Konstruksi AHLI TEKNIK TERKAIT
KUSNADI, ST EDDY RINALDY, ST SANDRA HUSADA GULO,ST

NIP. 19860610 201403 1 003 HSE/K3 Kontraktor Pelaksana
NAMA KEGIATAN : Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air INSTANSI : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
✘ ✘
✘
Helm /Safety Helmet Rompi keselamatan /Safety Vest Pelindung Wajah/Face Shield lain-lain / Others …………
✘
pelaksanaan. IK
pekerja.


NAMA KEGIATAN : Pasangan Batu dengan Mortar INSTANSI : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
✘ ✘ Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

✘ Helm /Safety Helmet Rompi keselamatan /Safety Vest Pelindung Wajah/Face Shield lain-lain / Others …………
✘
pelaksanaan. IK
pekerja.


NAMA KEGIATAN : Lapis Pondasi Agregat Kelas A INSTANSI : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
✘ ✘
✘
Helm /Safety Helmet Rompi keselamatan /Safety Vest Pelindung Wajah/Face Shield lain-lain / Others …………
✘
kegiatan serta metode l 0 l Melakukan pekerjaan sesuai dengan Penyedia/Jasa
pelaksanaan. IK
l l 0 l Pekerja dilengkapi dengan alat
pekerja.


1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
NAMA KONTRAKTOR : PT. BANGUN SINAR PRATAMA Nomor Dokumen

NAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI : Nomor revisi Halaman :
INSPEKSI HARIAN
Jumat, 18 Agustus 2023
PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA REKOMENDASI / FOTO
KURANG CUKUP
1 Pasangan Batu Pekerja terpeleset/terjatuh
√
Ranai, 18 Agustus 2023
Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kontraktor Pelaksana

NAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI : PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC) Nomor revisi Halaman :
INSPEKSI HARIAN
Rabu, 23 Agustus 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Pasangan Batu Pekerja terpeleset/terjatuh ü Pakai APD yang dibutuhkan



NAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI : PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC) Nomor revisi Halaman :
INSPEKSI HARIAN
Jumat, 25 Agustus 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Pekerja terpeleset/terjatuh ü Pakai APD yang dibutuhkan
Air
2 Pasangan Batu dengan Mortar Terluka Akibat alat galian ü Pakai APD yang dibutuhkan



INSPEKSI HARIAN
Rabu, 30 Agustus 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Pekerja terpeleset/terjatuh ü Pakai APD yang dibutuhkan
Air
2 Pasangan Batu dengan Mortar Terluka Akibat alat galian ü Pakai APD yang dibutuhkan



INSPEKSI HARIAN
Jumat, 01 September 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Lapis Pondasi Agregat Kelas A Terpotong/terbaret/ ü Pakai APD yang dibutuhkan
tertusuk
(peralatan/material yang
berujung tajam
Ranai, 01 September 2023


INSPEKSI HARIAN
Rabu, 06 September 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Lapis Pondasi Agregat Kelas A Terpotong/terbaret/ ü Pakai APD yang dibutuhkan
tertusuk
(peralatan/material yang
berujung tajam
Ranai, 06 September 2023



INSPEKSI HARIAN
Kamis, 07 September 2023
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Pasangan Batu dengan Mortar Terluka ü Pakai APD yang dibutuhkan
2 Lapis Pondasi Agregat Kelas A Terluka ü Pakai APD yang dibutuhkan
Ranai, Kamis, 07 September 2023


2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI MINGGUAN
NAMA KONTRAKTOR : PT. BANGUN SINAR PRATAMA Nama Dokumen

NAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI : Nomor Revisi Halaman :
INSPEKSI MINGGU
PERIODE : 18 Agustus 2023 - 24 Agustus 2023
NAMA/JENIS NAMA STATUS

NO LOKASI SARANA/PENGAMAN YANG DIGUNAKAN REKOMENDASI
PEKERJAAN/BAHAN/ALAT SUBKON YA TIDAK
1 Pasangan Batu - Rambu Peringatan

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
Concrete Mixer, Water Tanker APD (Topi Pelindung, Sarung Tangan, Sepatu
-
Keselamatan, Rompi)
Ranai , 24 Agustus 2023

Dibuat Oleh:
HSE/K3
EDDY RINALDY, ST

INSPEKSI MINGGU
PERIODE : 25 Agustus 2023 - 31 Agustus 2023

Galian untuk Selokan Drainase dan
1 - Rambu Peringatan
Saluran Air Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
Excavator, Dump Truck APD (Topi Pelindung, Sarung Tangan, Sepatu
-
Keselamatan, Rompi)
2 Pasangan Batu dengan Mortar - Rambu Peringatan

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
Concrete Mixer APD (Topi Pelindung, Sarung Tangan, Sepatu
-
Keselamatan, Rompi)
Ranai , 31 Agustus 2023

Dibuat Oleh:
HSE/K3
EDDY RINALDY, ST

INSPEKSI MINGGU
PERIODE : 01 September 2023 - 07 September 2023

Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)
Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
Wheel Loader, Dump Truck, Motor APD (Topi Pelindung, Sarung Tangan, Sepatu
Grade, Vibratory Roller -
Keselamatan, Rompi)

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)
Ranai , 07 September 2023

Dibuat Oleh:
HSE/K3
EDDY RINALDY, ST

INSPEKSI MINGGU
PERIODE : 08 September 2023 - 14 September 2023

Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)
Lapis Pondasi Agregat Kelas A Pakai APD yang
3 Ranai - Rambu Peringatan 0 ü dibutuhkan
Wheel Loader, Dump Truck, Motor APD (Topi Pelindung, Sarung Tangan, Sepatu
Grade, Vibratory Roller -
Keselamatan, Rompi)

Pakai APD yang
Ranai ü dibutuhkan
-
Keselamatan, Rompi)
Ranai , 14 September 2023
Dibuat Oleh:
HSE/K3
EDDY RINALDY, ST
2.2 FORMULIR LAPORAN MINGGUAN (REKAPITULAS LAPORAN HARIAN)
Catatan : Laporan Mingguan ini merupakan rekapitulasi permasalahan yang terdapat di laporan harian, jika tidak terdapat temuan, maka tetap dilaporkan dengan
isian "Nihil" dan dokumen tetap harus ditanda tangani.
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)/KOORDINATOR
Hari/Tanggal : Ditunda
Peserta : Status Masalah Dalam Proses
Dept/Proyek/Unit Kerja : Sudah Selesai
No. Form.
Penanggung
No. Permasalahan Rencana Tindak Lanjut Tanggal/ Waktu Status
Jawab
I L
I H
*coret yang tidak perlu N Diketahui Diketahui,
Ranai,
Dibuat Oleh,
3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
JUDUL LAPORAN : HASIL INSPEKSI MINGGUAN

HARI/TANGGAL : Thursday, September 14, 2023
LAPORAN BULAN : Bulan III
HARI/ TEMUAN FOTO SEBELUM FOTO SETELAH

NO TEMPAT RENCANA PERBAIKAN
TANGGAL AWAL PERBAIKAN PERBAIKAN
Kurang nya
1 STA 1+150 18 Agustus 2023 Penambahan Flagman
Flagman
DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH
SANDRA HUSADA GULO,ST JURANDI, ST EDDY RINALDY, ST

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS AHLI K3 KONSTRUKSI
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN : Agustus 2023
KONDISI
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 Kasa Steril Terbungkus 3 ü
2 Perban (Lebar 5 Cm) 2 ü
3 Perban (Lebar 10 Cm) 2 ü
4 Plester (Lebar 1,25 Cm)
5 Plester Cepat/Hansaplast 2 ü
6 Kapas (25 Gram) 1 ü
7 Kain Segitiga/Mittela 2 ü
8 Gunting 1 ü
9 Peniti
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (Pasangan) 20 ü
11 Masker 20 ü
12 Pinset 2 ü
13 Gelas Untuk Cuci Mata
14 Kantong Plastik Bersih 20 ü
15 Aquades/Lar. Saline/Boorwater (100Ml) ü
16 Providom Iodin/Betadine (60Ml) 3 ü
17 Alkohol 70 % 3 ü
18 Buku Panduan P3K Di Tempat Kerja
19 Buku Catatan ü
20 Daftar Isi Kotak ü
DILAPORKAN DIPERIKSA DIBUAT OLEH
KUSNADI, ST JURANDI, ST EDDY RINALDY, ST

NIP. 19860610 201403 1 003 KONSULTAN PENGAWAS AHLI K3 KONSTRUKSI
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORANREKAPITULASI ALAT PEMADAN API RINGAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN : Agustus 2023
NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN
1 APAR A 5 Kg Direksi Keet 2 BAIK/BURUK
DILAPORAN
KUSNADI, ST
NIP. 19860610 201403 1 003
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI
No :
Tempat :
Evakuasi :
Lokasi Lingkup Area Keterangan

1
DA
3
K A
A
4
T I D
No. Form :
JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT
Tahun
A
Nama Pelatihan/Uji Jumlah Bagian/ Pelaksanaa
No PIC Bulan
Coba Peserta Tim n
D
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
K A
I DA
T
No. Form :
Dibuat Oleh,
EDDY RINALDY, ST
Ahli K3 Konstruksi
3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat
LAPORAN KEADAAN DARURAT
HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT
PENEMU KEADAAN BAGIAN
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
I L
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
I H
N
PENANGANAN OLEH HARI
TANGGAL
JAM
JUMLAH KORBAN JIWA MENINGGAL
LUKA-LUKA BERAT
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN RUMAH SAKIT
POLIKLINIK
JUMLAH KERUGIAN MATERIAL BANGUNAN & FASILITAS
LAIN-LAIN
KA Kam/Dan Ru Dinas/VP … KETUA TTD SEK. P2K3 MR
No. Form:
3.5 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT
No. Nama/Instansi/Lembaga No. Telepon Keterangan
1 POLRES NATUNA 0773 31003
2 RSUD NATUNA 0773 3118
3 PLN NATUNA 0773 311007
4 DAMKAR NATUNA 0773 31113
5 PMI NATUNA 0812 8404 1362
6 DAMKAR 0768-22078
7 SAR NATUNA 0773 3211080
8 PUKESMAS PULAU TIGA 0813 6555 9430
9 BPBD
3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
PERIODE LAPORAN : Agustus

NAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI : PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC)
PEMBUAT LAPORAN :
TANGGAL :
No Data Total Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan Penyebab Jumlah Korban
1 First Aid Cases
A
2 Medical Cases
D
3 Fatality
A
4 Near Miss
5 Kebakaran
K
6 Property Damage
A
7 Unsafet Act / Unsafe
I D
8 Kerusakan Alat Bera
T
9 Kasus Kehilangan
10 Keluhan Masyarakat
11 DST
Kontraktor Pelaksana Ahli K3 Konstruksi KONSULTAN PENGAWAS
SANDRA HUSADA GULO,ST EDDY RINALDY, ST JURANDI, ST

3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas (NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
L
1.5 Jenis Kelamin
I
1.6 Lama Bekerja
I H
2 AMNESIA
N
2.1 Keluhan
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
4 HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

6
TERMASUK BIOLOGICAL MONITORING
HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI

7
ANATOMI
PERBANDINGAN DENGAN HASIL

8
PEMERIKSAAN AWAL
PERBANDINGAN DENGAN HASIL

9
PEMERIKSAAN BERKALA/KHUSUS
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
DATA STATISTIK
KECELAKAAN KERJA
FR/FREKUENSI RATE
Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang) Hari Hilang (RATIO KE
KEKERAPAN CIDERA)
Sementara
Jumlah Tidak Bisa Meningga SR/
Kehilanga Ringan Bekerja
Berat
l SEVERTY
Jumlah
Jumlah n Total Rp. (STMB) RATE
Manhours
No Periode Kejadian (Kerugian (JUMLAH
(Jam TIDAK KEHILANG KEPARAH
Bulan ini Hilang Sementara
Kerja) KEHILANG AN
Jam Kerja Tidak Bisa Meningga AN
+ Mat) Total Ringan Berat Total AN WAKTU CEDERA)
Bekerja l
TIDAK WAKTU BEKERJA/
(STMB)
KEHILA BEKERJA LTI
NGAN KEHILANGAN WAKTU
WAKTU BEKERJA/LTI
BEKERJ
A
A
A D
16=
K
17=(7+8+9)/ 18=15/3*1.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (6/3)*1.000.00
A
3*1.000.000 .000
0
T ID
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
DISETUJUI DIBUAT OLEH
KUSNADI, ST EDDY RINALDY, ST
NIP. 19860610 201403 1 003 Ahli K3 Konstruksi
3.1Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN
JUDUL LAPOR :WAK

REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN
TU
NAM KEJA FOTO FOTO
UNIT TINDA
I
TEMP A/ DIAN KRON AKIB HASIL SEBEL SETEL
YAN KAN
N AT/ UMU (HARI OLOGI AT PERB UM AH
G PERB
O KEJA R/ / KEJAD KEJA AIKA PERB PERB
H
TERL AIKA
DIAN JABA TANG IAN DIAN N AIKA AIKA
I
IBAT N
TAN GAL/ N N
TAHU
N
N)
L
DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH
Kusnadi, ST Hendian S Jurandi, ST Eddy Rinaldy, ST

NIP. 19860610 201403PIMPINAN
1 003 PERUSAHAAN
KONSULTAN PENGAWASAHLI K3 KONSTRUKSI
PENGAWAS DINAS
3.11 FORMULIR LAPORAN PENGUJIAN LINGKUNGAN
Nama Perusahaan :
Alamat :
Type Pengujian :
Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahun) :
Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/Tahun) :
UDARA AMBIEN
Setelah dilakukan pengujian diperoleh hasil sebagai berikut :
Parameter Satuan Hasil Syarat Mutu Metode Uji
Sulfur Dioksida (SO2) pgNm3
Carbon Monoksida (CO2) pgNm3
Nitrogen Dioksida (NO2) pgNm3
Debu (TSP) pgNm3

DATA LAPANGAN
Parameter Satuan Hasil Metode Uji
Suhu ◦C
Kelembaban % RH
Kecepatan Angin m/s
KEBISINGAN
KEBISINGAN Db(A)
AIR LIMBAH
PH mg/L
COD mg/L
Padatan Tersuspensi (TSS) mg/L

BOD mg/L
EMISI
Sulfur Dioksida (SO2) mg/m3
Nitrogen Dioksida (NO2) mg/m3
Partikulat mg/m3
Opasitas %
Amoniak (NH2) mg/m3
Hidrogen Klorida (HCL) mg/m3
Hidrogen Fluorida (HF) mg/m3
Gas Khlorin mg/m3

LIMBAH B3
JENIS BAHAS
NAMA BAHAN B3 KANDUNGAN TANGGAL PEMUSNAHAN DOKUMEN
(PADAT/CAIR)
Catatan :
Jenis Type Pengujian : (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di setiap Pekerjaan Konstru ksi
Parameter : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Satuan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Syarat Mutu : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Metode Uji : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di PeraturanPerundang-undangan
LIMBAH B3 : Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari Lembaga Resmi Uji Limbah B3
dan Lingkungan
3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi
A. Formulir Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan Nearmiss

Insiden Duga Bahaya
No. Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
L
2 Waktu (Pukul) :
I
3 Lokasi Kejadian :
H
4 a Kecelakaan
I
1. Atas Nama :
2. Nomor Induk :
N
3. Jabatan :
4. Tempat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Sebab-sebab Kecelakaan (awal) :
7. Keterangan lain-lain :
b Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan yang menlihat/mengetahui 1.
2.
3.
4.
2. Kejadian/peristiwa (bile perlu digambarkan) :
3. Akibat dari Kejadian :
4. Langkah Perbaikan yang Dilakukan :
Dilaporkan Oleh Disetujui Oleh
EDDY RINALDY, ST HENDIAN S

Ahli K3 Konstruksi PIMPINAN PERUSAHAAN
x
A. Formulir Laporan Kejadian
Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya berisi statistik
keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat
oleh Pimpinan UKK disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas
Pekerjaan
Nama Kontraktor : PT. BANGUN SINAR PRATAMA Nama Dokumen

Nama Pekerjaan Konstruksi : Peningkatan Jalan Lapis Hotmix (Ac-Bc)
Nomor
Ruas Jalan Mahligai–Batu Sisir Kec. Halaman :
Revisi :
Bunguran Timur
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA

(Injury & Illness Notification Report)
No. Laporan
Kepada Yth :
Pusat Wilayan/Divisi
I L
Dengan hormat,
H
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
I
Nama :
N
Jabatan :
Perusahaan :
Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden, ketidaksesuain) yang terjadi pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan :
Perkiraan Cidera/Kerusakan : Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang tidak perlu)
Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Ranai , 18 Agustus - 14 September 2023

(Pelapor)
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis
FORMULIR USULAN PERBAIKAN PEKERJAAN

KONSTRUKSI SEJENIS
Nama Perusahan : PT. BANGUN SINAR PRATAMA
Jenis Pekerjaan Konstruksi : PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC)

Alamat Pekerjaan Konstruksi : Kecamatan Bunguran Tengan Kabupaten Natuna Provinsi Kepulauan Riau
Waktu Pengerjaan : 18 Agustus 2023 s/d 14 September 2023
Pengguna Jasa :
Kejadian (Yang terjadi selamat Tindakan Perbaikan (Nearmiss, Tindakan Pencegahan untuk Pekerjaan
No
Pekerjaan Konstruksi) Incident, Accident) Konstruksi Sejenis
A
1
D
2
K A
A
4
T I D
7
Bunguran Timur, 14 September 2023
DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH
Kusnadi, St Hendian S Jurandi, St Eddy Rinaldy, St

NIP. 19860610 201403 1 003 Pimpinan Perusahaan Konsultan Pengawas Ahli K3 Konstruksi
Pengawas Dinas

Laporan Bulan 3 2023 Mahligai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulan 3 2023 Mahligai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENERAPAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

PENINGKATAN JALAN LAPIS HOTMIX (AC-BC)

Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Natuna

PT. BANGUN SINAR PRATAMA

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

SANDRA HUSADA GULO,ST JURANDI, ST WAN TAHRIRI, ST

No. Dokumen Tanggal Terbit

Pembicara : 1. Eddy Rinaldy, ST

1 Sandra Husada Gulo, ST Pelaksana/ Site Manager

2 Eddy Rinaldy, ST Ahli K3 Konstruksi

3 Selamat Barokah Juru Gambar

4 Muhammad Soleh Logistik

5 Saka Sastra Gunawan Juru Ukur Topografi

6 Zulham Effendi Batu Bara Juru Ukur Topografi

Dibuat Oleh, Disetujui oleh,

EDDY RINALDY, ST SANDRA HUSADA GULO,ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Kusnadi, ST Adios Kurniawan, ST Eddy Rinaldy, ST

No. Nama Jabatan Tanda Tangan