LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : WIJAYA KUSUMA TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen petugas baru mengambil linen kotor saat
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √ mau ada pasien baru yang masuk
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius dan non infeksius
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ANGGREK TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : DAHLIA TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
 6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ASTER TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen petugas baru mengambil linen kotor saat
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √ mau ada pasien baru yang masuk
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : GARDENIA TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan √
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RS BUDI ASIH

RUANG : VK TANGGAL : 28 OKTOBER 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Oktober 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Mengetahui
Fika Anggina, S.Kep.,Ners
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : WIJAYA KUSUMA TANGGAL : 28 November 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ANGGREK TANGGAL : 28 November 2022

 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : DAHLIA TANGGAL : 28 November 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan
petugas baru mengambil linen kotor saat
√ mau ada pasien baru yang masuk
√
petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius dan non infeksius
√
√
√ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
 6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ASTER TANGGAL : 28 November 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen petugas baru mengambil linen kotor saat
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √ mau ada pasien baru yang masuk
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan √
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : GARDENIA TANGGAL : 28 November 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan √
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RS BUDI ASIH

RUANG : VK TANGGAL : 28 November 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 November 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Mengetahui
Fika Anggina, S.Kep.,Ners
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : WIJAYA KUSUMA TANGGAL : 28 Desember 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen petugas baru mengambil linen kotor saat
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √ mau ada pasien baru yang masuk
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ANGGREK TANGGAL : 28 Desember 2022

 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan √
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : DAHLIA TANGGAL : 28 Desember 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen petugas baru mengambil linen kotor saat
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √ mau ada pasien baru yang masuk
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur √
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai
dengan sembarangan √
 6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : ASTER TANGGAL : 28 Desember 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang ditentukan √
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √ Ketidaksiplinan Petugas Ruangan
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 7 2 78%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 77,7 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUANG : GARDENIA TANGGAL : 28 Desember 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Fika Anggina, S.Kep.,Ners

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RS BUDI ASIH

RUANG : VK TANGGAL : 28 Desember 2022

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang √
2 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar √
3 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai petugas tidak melakukan pemilihan linen infeksius masih ada linen
dengan wadah yang ditentukan √ bercampur darah dijadikan satu
4 Apakah petugas yang memasukan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklis dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakan di lantai √
dengan sembarangan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik √
di ruangan
8 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9 Apakah sudah tersedia trolly khusus untuk linen infeksius √ Belum Ada
dan non infeksius
JUMLAH 6 3 67%
9
Cara perhitungan : Cikarang, 28 Desember 2022
Mengetahui
Jumlah YA X 100% = 66,6 IPCN
Jumlah YA + TIDAK

Mengetahui
Fika Anggina, S.Kep.,Ners