Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara – Kab.

Sukabumi
 : 0857 2420 0030 Email : amihariyanto6@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nomer identitas diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/

PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa:

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ keluarga saya dengan:
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dirawat diruang :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter/ paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Warungkiara, 20

Keluarga pasien/Saksi Dokter/Perawat/Bidan yang membuat pernyataan

( ) ( )