Unit : Tanggal Inspeksi : Pekerjaan : Cara pengisian checklist : *) 1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu Beri tanda √ jika disediakan APD yang sesuai, pekerjaan. digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang 2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. baik. 3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi” diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom keterangan. Beri tanda NA apabila APD tidak dipersyaratkan dalam pekerjaan yang di inspeksi No Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan 1 Pelindung Kepala Helm PKD (Security) Safety Helmet Topi 2 Pelindung mata Kacamata Las Listrik Kacamata Las Elpiji Kacamata Safety (bening) 3 Pelindung wajah Face Shield 4 Pelindung Telinga Ear Plug Ear Muff 5 Pelindung Masker Respirator pernafasan Masker Dust 6 Pelindung tubuh Pakaian lengan panjang Pakaian tahan panas Apron Parasut Apron Kulit 7 Pelindung tangan Sarung tangan Karet Sarung tangan Kain Sarung tangan Kulit 8 Pelindung kaki Sepatu Safety Sepatu Boot Karet Sepatu PDL (Security) Sepatu Gambir (Pemanen) 9 Pelindung alat Sarung Egrek kerja Sarung dodos Rekomendasi :