SURAT KETERANGAN KERUSAKAN KENDARAAN RODA 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syukur

Jabatan : Tuan Bengkel Serviam Ruteng

Alamat : Ruteng – Flores.

Dengan ini menerangkan bahwa, kendaraan Roda 4 EB 993 WJ, milik Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur ( Puskesmas Lawir ), mengalami kerusakan dan harus diperbaiki,alat yang
diganti antara lain :

No Rincian Satuan Harga Satuan Kebutuhan Total Harga

1 2 3 4 5 6
1 Kampas Rem Buah Rp. 1.000.000 1 Bh Rp. 1.000.000
Total 1.000.000

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng,

Sopir Oto Puskesmas Lawir Pemilik Bengkel Serviam Ruteng

SIPRIANUS H. DEFRO SYUKUR

Mengetahui
Kepala UPD Puskesmas Lawir

ADRIANA E.A.ROBIN
NIP.19820515 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN KERUSAKAN KENDARAAN RODA 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................

Jabatan : Tuan Toko Varia Indah Motor Ruteng

Alamat : Ruteng – Flores.

Dengan ini menerangkan bahwa, kendaraan Roda 4 EB 993 WJ, milik Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur ( Puskesmas Lawir ), mengalami kerusakan dan harus diperbaiki,alat yang
diganti antara lain :

No Rincian Satuan Harga Satuan Kebutuhan Total Harga

1 2 3 4 5 6
1 Kampas Rem Buah Rp. 1.000.000 1 Bh Rp. 1.000.000
Total 1.000.000

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng,

Sopir Oto Puskesmas Lawir Tuan Toko Varia Indah Motor

SIPRIANUS H. DEFRO

Mengetahui
Kepala UPD Puskesmas Lawir

ADRIANA E.A.ROBIN
NIP.19820515 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN POCO RANAKA TIMUR

NOTA PESANAN BARANG

NOMOR : 001.2 / 173c / PL / VII / 2019

Kepada
Yth. Tuan Toko Varia Indah Motor
Di – Ruteng.

Mohon layani kami untuk pengadaan suku cadang kendaraan Roda 4 EB 993 WJ, milik Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur ( Puskesmas Lawir ), dengan rincian sebagai berikut :
No Rincian Satuan Harga Satuan Kebutuhan Total Harga
1 2 3 4 5 6
1 Kampas rem Set Rp. 1.000.000 1 Set Rp. 1.000.000
Total 1.000.000

Demikian nota pesanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng,
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Barang
Kabupaten Manggarai Timur Puskesmas Lawir

dr. SURIP TINTIN MARIANI MARTEN

NIP.19680319 199803 2 003 NIP. 19870805 200903 2 004

Yang Menerima
Tuan Toko Varia Indah Motor